2003年11月，內蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學調查中發(fā)現13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫(yī)院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。
今年6月，有關部門依法立案偵查，清水河縣7名相關責任人涉嫌“傳染病防治失職罪”、“玩忽職守罪”被“取保候審”。
——“侉子”與13例艾滋病毒感染者
2003年10月20日上午，呼市衛(wèi)生防疫站接到內蒙古醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疫情報告：在該院住院治療的清水河縣西岔村農民陳玉蓮被查出患有艾滋病。
經詢問，陳玉蓮無吸毒史和婚外性行為，輸血感染艾滋病因此成為最大的可能。防疫人員查實，陳寶蓮曾于1999年8月20日在清水河縣醫(yī)院進行宮外孕手術，共輸血1200毫升。2002年9月，她還曾出現咽痛、發(fā)熱等癥狀，一年中體重下降了20余斤。
防疫人員隨后發(fā)現，陳玉蓮兩次采血的血源分別來自孫某和林峰。孫某是本地人，采集孫的血液標本檢測HIV抗體為陰性。孫的嫌疑被排除。
而被人稱為“侉子”(當地對外地人的稱呼)的林峰已于2000年離開了清水河縣，不知蹤跡。公安部門查詢得知，47歲的林峰來自河北豐寧縣，1998年至2000年在清水河縣居住，以向縣醫(yī)院賣血為生。
1999年4月20日，林峰在清水河縣醫(yī)院第一次供血，2000年8月8日最后一次供血，先后與28名患者做過交叉配血實驗，13名患者接受過其供血。
——縣醫(yī)院非法采血
進一步追查的結果是：這13名接受林峰供血的患者除兩人在手術后不久就已死亡外，其余11人的HIV抗體均為陽性。
更令人震驚的是，二代感染現象也已經出現：其中兩名患者的家人經夫妻性傳播已感染上了艾滋病病毒。
2003年11月11日，呼市衛(wèi)生部門認定清水河醫(yī)院對自愿賣血者在未做梅毒、艾滋病化驗的情況下，采用其供血，屬于非法采血。
——吳儀高度關注并指示要一查到底
“這是1998年10月1日《中華人民共和國獻血法》(簡稱《獻血法》)實施至今，國內首例非法輸血感染艾滋病病毒的醫(yī)療事故。”艾滋病防治專家、北京佑安醫(yī)院大夫張可說。
呼和浩特市衛(wèi)生局副局長李守中則透露：清水河縣醫(yī)院重大醫(yī)療事故發(fā)生后，國務院副總理、衛(wèi)生部部長吳儀高度關注并做出指示：要一查到底。
李守中說，由衛(wèi)生部副部長馬曉偉帶隊的國務院非法采供血液專項檢查組在事發(fā)后趕到呼市，對清水河縣醫(yī)院輸血感染艾滋病事件進行督查。
據新華社此前的報道，今年6月，有關部門已對清水河縣衛(wèi)生局原局長李占平、副局長楊飛、縣醫(yī)院原院長王曉林、原副院長張俊、檢驗科主任尹智芳等7名相關責任人給予了撤職和開除黨籍的處分，7人同時涉嫌“傳染病防治失職罪”、“玩忽職守罪”被“取保候審”。
11月5日，檢察機關對李占平、楊飛以玩忽職守罪向清水河縣人民法院提起公訴。與此同時，清水河縣縣委主要領導也相應受到黨紀政紀處分。
——賣血者成醫(yī)院的移動血庫
據院方介紹，清水河縣醫(yī)院1998年至2000年間，有一支5人左右基本固定的賣血人員隊伍，遇到危重病人，在家屬提供不了血液時，這些賣血者就成了醫(yī)院的移動血庫。
“那幾年，賣血人員就像票販子一樣，每天在縣醫(yī)院門口和走廊里溜達，遇到危重病人就會湊上去搭問‘要輸血不？’”曾在清水河縣醫(yī)院輸過血的李秀紅回憶。
李秀紅說，賣血者一般都租住在醫(yī)院附近，白天和醫(yī)生一樣到點就去醫(yī)院“上班”，晚上很晚了他們仍會在醫(yī)院守候。一旦看到渾身流血的病人，他們往往像看到獵物一樣一擁而上，他們知道這些病人必須要輸血。
而據院方介紹，清水河縣醫(yī)院1998年至2000年間，有一支5人左右基本固定的賣血人員隊伍，遇到危重病人，在家屬提供不了血液時，這些賣血者就成了醫(yī)院的移動血庫。
縣醫(yī)院原檢測科主任尹智芳說，自采血液的一般過程是：醫(yī)生先給病人開出手術需要輸血的病歷單，這些病人到檢驗科進行血型化驗，醫(yī)護人員隨后會介紹對應血型的賣血人員。病人與賣血人員需進行交叉配血實驗，如果兩人血液相配，護士則從賣血員身上采血。
尹智芳說，每年醫(yī)院都會對這些賣血人員進行集中體檢，拿林峰來說，他的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、乙肝等各項檢測都顯示為“合格”。
院方并不認同對賣血者疏于管理的說法，“我們的檢查是很認真的，曾發(fā)現3人因身體不合格，便將他們劃入了供血者黑名單。”
“如遇到半夜緊急供血，醫(yī)護人員往往會讓病人家屬買上兩包煙給醫(yī)院的一些臨時工，讓他們跑個腿去叫在附近出租房里住的賣血者�！币幻t(yī)院人員說，時間長了，在清水河縣醫(yī)院上上下下，大家對這些賣血人員的血型和姓名都能諳熟于心。賣血者確定后，一般是由病人家屬和賣血人員討價還價，院方不參與其中的交易，當時100毫升的全血價格交易一般在100-150元間浮動。
但多名當年曾在縣醫(yī)院輸過血的患者均透露，當時患者與賣血者的交易價格絕大多數已超過了每百毫升150元，有的甚至高達每百毫升400元�；颊咄瑫r透露，他們有的根本就沒有與賣血者談過價，錢也是直接交給了醫(yī)護人員。
在輸血中，醫(yī)院與賣血者之間是否存有“交易”？對這個問題，院方人士表示并不知情。現在亦無任何證據顯示此中關聯，但有人分析，不排除個別醫(yī)護人員從中牟利的可能性。
從1998年10月至2003年11月，清水河縣醫(yī)院共供血106人，自采血67人。所幸的是，除林峰外的其余4名賣血者經抽血化驗HIV抗體檢測均顯示陰性，排除了更大規(guī)模輸血感染艾滋病的可能性。
不過，巨大的隱患并未消除。縣醫(yī)院有關人士透露，林峰在1998年來清水河縣之前，曾在山西也以賣血為生，“從清水河縣消失后，他肯定還會賣血，這是一顆看不見的定時炸彈�！�
據悉，公安機關目前已追查到林峰的蹤跡，但記者未能從權威渠道核實到此事。“清水河縣醫(yī)院事件只是被捅出來了，但林峰‘光顧’的其他地方很可能也已造成了疫情，但至今還沒有得到有關部門的關注�！边@位醫(yī)院人士對此憂心忡忡。
——遲到的《獻血法》
清水河縣醫(yī)院的人員為此抱怨說，對于《獻血法》，他們只是前幾年在電視里看過新聞，但根本不知具體是怎么一回事。“我們直到去年年底，才收到上級衛(wèi)生部門下發(fā)的《獻血法》及內蒙古衛(wèi)生廳制定的《內蒙古自治區(qū)臨床用血規(guī)范》等各種文件，五年后才讀到這些法規(guī)，什么都晚了�！�
“造成這么多的人感染上了艾滋病，責任人受到處罰我們沒有異議，但其中確有其他原因�！币晃磺逅涌h醫(yī)院人士說。
這位人士認為，如果《獻血法》能早點傳達、落實，完全可以避免這次意外事件的發(fā)生。
《獻血法》規(guī)定：衛(wèi)生行政部門作為衛(wèi)生事業(yè)的主管部門，在獻血、用血工作中負有監(jiān)督管理的重要職責。而醫(yī)療機構在應急用血時，應對供血者做丙肝、梅毒、艾滋病檢測化驗，以確保臨床用血安全。
《獻血法》于1997年12月29日公布，自1998年10月1日起執(zhí)行。而林峰在清水河縣醫(yī)院的賣血行為發(fā)生在1999年4月到2000年8月之間。清水河縣醫(yī)院的人員為此抱怨說，對于《獻血法》，他們只是前幾年在電視里看過新聞，但根本不知具體是怎么一回事。“我們直到去年年底，才收到上級衛(wèi)生部門下發(fā)的《獻血法》及內蒙古衛(wèi)生廳制定的《內蒙古自治區(qū)臨床用血規(guī)范》等各種文件，五年后才讀到這些法規(guī)，什么都晚了�！�
對于清水河縣醫(yī)院的說法，其上級主管單位并不認同。11月19日，呼和浩特市衛(wèi)生局一位主要領導告訴記者：“現在問題出來了，上面追究責任了，清水河縣醫(yī)院就開始強詞奪理了。作為它的主管上級部門是清水河縣衛(wèi)生局，我們呼市衛(wèi)生局不可能什么事情都要管吧�！�。
2003年11月11日，自采血傳播艾滋病事件發(fā)生后，呼市衛(wèi)生局在清水河醫(yī)院檢查后，下發(fā)了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》。
里面寫道：“經過檢查發(fā)現，自愿獻血者孫某等8人，體檢化驗時未做梅毒、艾滋病化驗，屬于非法采血。今后再行采血時，必須按有關規(guī)定，檢驗所有規(guī)定項目，檢驗合格后方可供血�！�
“丙肝、梅毒、艾滋病，這些當然是要先檢測的，但醫(yī)院當時并沒條件啊�！鼻逅涌h醫(yī)院有人士透露，直到2002年12月，內蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳才劃撥經費為各旗縣醫(yī)院和中心血庫購買檢測HIV抗體的自動酶標儀等設備，而清水河縣醫(yī)院接到設備的時間則已到了2003年1月。
2003年11月18日，清水河縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所下達《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》：“立即停止自行采集血液”、“如醫(yī)療應急用血，必須按《中華人民共和國獻血法》有關規(guī)定執(zhí)行�！鼻逅涌h有關人士拿著這份《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》搖頭感嘆。
——“供血協議”制約非法采血
2000年5月12日，在呼市衛(wèi)生局的協調下，內蒙古自治區(qū)血液中心與清水河縣醫(yī)院簽訂了《供血協議》。協議的主旨是用血方不得自行采血，由供血方實行統(tǒng)一采血和供血。
清水河縣醫(yī)院原院長王曉林說，就算清水河縣醫(yī)院在1998年之后嚴格按照《獻血法》停止自采血，但隨即面臨的問題是，誰來保證醫(yī)院正常的臨床醫(yī)療用血？
“就如遇到一個快要餓死的人，上面沒有分配糧食，我們只能在地里刨紅薯去救他，總不能見死不救吧�！蓖跽f。
2000年5月12日，在呼市衛(wèi)生局的協調下，內蒙古自治區(qū)血液中心與清水河縣醫(yī)院簽訂了《供血協議》。協議的主旨是用血方不得自行采血，由供血方實行統(tǒng)一采血和供血。
呼市衛(wèi)生局一名負責人向記者介紹，長期以來，自治區(qū)未在呼市規(guī)劃任何血站、中心血庫等采血機構，因此呼市至今一直未設置采血機構，而呼市衛(wèi)生局與內蒙古自治區(qū)血液中心間只存在協調關系。
除了清水河縣醫(yī)院，呼市所屬的托縣醫(yī)院、和林縣醫(yī)院、土左旗醫(yī)院、武川縣醫(yī)院也在5月12日與血液中心簽署了相同內容的《供血協議》。
“也就是說，在2000年5月前，呼市下屬的5個旗縣醫(yī)院的臨床供血都沒有得到相應解決，非法采血不僅僅是清水河的問題。”清水河縣醫(yī)院人員說。
2000年6月，清水河縣醫(yī)院收到呼市衛(wèi)生局下發(fā)的統(tǒng)一血液冷儲柜，開始接受內蒙古自治區(qū)血液中心的統(tǒng)一供血。此后不久，呆在醫(yī)院門前的賣血人員見醫(yī)院有了血源不再需要自己，紛紛離去。
據知情人回憶，林峰在醫(yī)院觀望了兩個月后，才離開了清水河。呼市衛(wèi)生局公開資料顯示，2000年9月，清水河縣醫(yī)院停止了自行采血行為。
如何保證醫(yī)院正常的醫(yī)療用血為了減少浪費，每周醫(yī)院對于四種血型分別只預儲200毫升，這其實就帶來了極大的隱患：一旦出現需求量大的輸血病人，這些預備血液根本救不了急，而緊急供血如果再不及時，受害的只能是患者。清水河縣醫(yī)院的人員不無擔憂。
一個事實是，《供血協議》實施后，清水河縣醫(yī)院自行采血又曾一度死灰復燃�！伴_始一段時間，每周供血情況還挺好，可往后就越來越不正常了�！鼻逅涌h醫(yī)院的人員說。
據介紹，清水河縣距呼市125公里，是呼市最偏遠的一個旗縣。清水河醫(yī)院有關人士說，2002年前的路都是顛簸的土路，跑個單趟往往需要4個小時左右。遇到緊急用血，電話打到內蒙古血液中心，對方的態(tài)度卻并不積極。
“可病人躺在手術臺上耗不起時間啊，情急之下醫(yī)院不得不再找來賣血人員應急�！�
據衛(wèi)生部門的調查顯示，清水河縣醫(yī)院在2003年2月18日至9月25日間自行采血9例，所幸并未造成艾滋病病毒輸血感染的后果。
清水河縣醫(yī)院人員說，另一個讓該院再次自采血的原因是：內蒙古血液中心違反協議。
《供血協議》條款規(guī)定：血液中心根據用血單位所報周用血計劃，每周給用血單位送血一次，一周內未用于臨床的血液，在其質量符合標準的前提下，由供血單位給予適當調整。
“起初還給予調換，后來就完全失信了�！鼻逅涌h醫(yī)院原院長王曉林說，他多次拿著協議找到血液中心，但對方從未給予答復。關于此事，內蒙古血液中心婉拒了記者采訪。
“醫(yī)院現在都是自負盈虧，而我們每月手術用血平均只有三四次，如果血液得不到調換只能白白扔掉�！痹h醫(yī)院檢驗科主任尹智芳說。
統(tǒng)計數字表明，從去年年底至今，清水河縣醫(yī)院廢棄過期血液已達到了1萬多毫升，金額超過萬元。
為此，今年年初，清水河縣醫(yī)院向內蒙古衛(wèi)生廳遞交了《關于清水河縣醫(yī)院請求解決血庫存儲血液到有效期造成的浪費的請示》。最終得到的批復是：“根據衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定，血液發(fā)出后不得擅自退回。”
“現在的實際情況是，為了減少浪費，每周醫(yī)院對于四種血型分別只預儲200毫升，這其實就帶來了極大的隱患：一旦出現需求量大的輸血病人，這些預備血液根本救不了急，而緊急供血如果再不及時，受害的只能是患者�！鼻逅涌h醫(yī)院的人員不無擔憂。
采訪時，記者看到了一份呼市衛(wèi)生局內部傳達的通報批評，主要內容是：全市采供血大檢查中發(fā)現，自《供血協議》簽訂后，武川縣縣醫(yī)院同樣存在長期非法自采血問題。
“邊遠地區(qū)的醫(yī)療機構的供血問題已日漸凸現，值得衛(wèi)生部重新研究和制定相關策略�！币晃徊辉妇呙尼t(yī)療專家說。
——內蒙古全區(qū)采供血機構規(guī)劃方案正在調研和制訂
目前，北京佑安醫(yī)院已介入對清水河艾滋病感染者的治療。佑安醫(yī)院有關人士介紹說，一個月前清水河縣的艾滋病病毒感染者進行了免疫力和病毒載量的檢測，結果顯示：一名患者已經發(fā)病，7名病人已經接近發(fā)病期。目前，佑安醫(yī)院已經給每位患者制定了詳細的治療方案。
目前，對于艾滋病病毒感染者除了免費治療，清水河縣政府還承諾給予每位患者每月300元，陪床家屬每月200元的補貼。
呼市衛(wèi)生局的相關材料顯示，為幫助患者生活、生產及醫(yī)療救治，呼市民政部門和紅十字會已成立艾滋病救助基金會，以社會募捐形式，號召清水河縣干部職工捐款，處級干部200元，科級干部100元，工作人員50元。
另一個消息是，呼市已成立防治艾滋病工作委員會，并已組織相關人員赴河南考察，學習那里防治艾滋病的先進經驗和做法。
今年9月15日，由內蒙古衛(wèi)生廳廳長主持的全區(qū)血液管理和非法采供血液專項整治工作會議上，如何更好滿足全區(qū)臨床用血需要和保證血液安全成為此次會議的重要議題之一。而據最新消息，內蒙古全區(qū)采供血機構規(guī)劃設置的方案也正在調研和制訂之中。
【清水河縣輸血感染艾滋責任人處理結果】
原清水河縣衛(wèi)生局局長李占平開除黨籍，行政撤職，采取“取保候審”強制措施，以玩忽職守罪被提起公訴
原清水河縣衛(wèi)生局副局長楊飛開除黨籍，行政撤職，采取“取保候審”強制措施，以玩忽職守罪被提起公訴
原清水河縣醫(yī)院院長王曉林開除黨籍，行政撤職，采取“取保候審”強制措施，
原清水河縣醫(yī)院副院長張俊開除黨籍，行政撤職，采取“取保候審”強制措施
原清水河縣醫(yī)院檢驗科主任尹智芳開除黨籍，行政撤職，采取“取保候審”強制措施
原清水河縣醫(yī)院醫(yī)務科主任李秀英行政撤職，采取“取保候審”強制措施
原清水河縣醫(yī)院朱姓護士長行政撤職，采取“取保候審”強制措施
原清水河縣醫(yī)院副院長、黨支部書記張定海黨內嚴重警告處分
原清水河縣委副書記、縣長云俊義黨內警告處分
原清水河縣副縣長胡文明行政降級處分
【來源：新京報作者：高明】
