(聲明：刊用中國(guó)《新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書(shū)面授權(quán))
重慶市公安局專(zhuān)案民警查閱相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、規(guī)章制度、專(zhuān)家調(diào)查記錄等資料1000余份、10000余頁(yè)，從中收集與案件有關(guān)的資料300余份、5000余頁(yè)；調(diào)查走訪(fǎng)了260余人，形成筆錄100余份，于事發(fā)13天后得出的結(jié)論讓人們倍感沉重
取掉回壓閥，壓縮灌注次數(shù)，少配安全設(shè)備，成為節(jié)約成本的慣例
現(xiàn)場(chǎng)的一片慌亂中，至少1小時(shí)17分鐘的點(diǎn)火最佳時(shí)機(jī)被忽略掉了
至少有4次點(diǎn)火機(jī)會(huì)被指揮人員否決
生命與財(cái)產(chǎn)之間，到底孰輕孰重，卻成了難以抉擇的問(wèn)題
18個(gè)小時(shí)的慌亂、猶豫和延擱中，243個(gè)生命從此逝去
本刊記者/鄒輝范卉(發(fā)自重慶)
2004年春節(jié)，重慶開(kāi)縣，對(duì)于“12·23”川東氣田特大井噴事故的災(zāi)民來(lái)說(shuō)，是一個(gè)特別的“年”。他們收起了憂(yōu)傷，點(diǎn)燃了鞭炮，一邊祭奠在事故中死去的親朋好友，一邊祈禱著燃燒的煙火能除去晦氣，找回失去的幸福。
成都以北約30公里，四川石油管理局鉆采工藝研究院就位于這里的廣漢市，研究院對(duì)面就是宿舍區(qū)，林立著30多幢宿舍樓。鉆采院定向井中心工程師王建東一家就住在這里。
春節(jié)前夕的1月18日，記者來(lái)到這里，一位鄰居告訴記者，王建東家沒(méi)有人。事故發(fā)生后不久，王建東回來(lái)過(guò)一趟，但次日被要求返回重慶接受調(diào)查，此后再?zèng)]有回來(lái)。而王的妻子也到重慶張羅律師去了。
實(shí)際上，1月2日，王建東就被警方監(jiān)視居住，此時(shí)正呆在重慶市萬(wàn)州區(qū)的看守所里。他也是死亡243人的井噴事故發(fā)生后第一個(gè)被正式逮捕的責(zé)任人。
但這天記者還是遇到了王的妻子，她一臉戚容，禮貌而堅(jiān)決地拒絕了記者的采訪(fǎng)要求。同樣的態(tài)度來(lái)自鉆采院，這里的人告訴記者，采訪(fǎng)需要到成都找四川石油管理局。但石油部門(mén)依然沉默。
節(jié)約成本的行業(yè)慣例
33歲的王建東出身于石油世家，其父母、岳父岳母及妻子都是石油系統(tǒng)的人。1991他從西南石油學(xué)院鉆井專(zhuān)業(yè)畢業(yè)后，即被分配到鉆采院工作，并于1998年升任工程師，同時(shí)還在西南石油學(xué)院攻讀了研究生課程。他在定向井中心的一位同事說(shuō)，依王的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，勝任羅家16H井的工作是不應(yīng)該有問(wèn)題的。
王建東被指控在井噴發(fā)生前指令卸掉了鉆具組合上的回壓閥，導(dǎo)致井噴失控。但是，他對(duì)這一指控不以為然，“大家平時(shí)都是這么干的，把回壓閥拿掉可以延長(zhǎng)鉆具使用壽命�！蓖踅|和四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司12隊(duì)技術(shù)員宋濤，在審訊中一再向干警這樣述說(shuō)。
王建東被警方認(rèn)定為開(kāi)縣羅家16H現(xiàn)場(chǎng)組負(fù)責(zé)人，他的同事告訴記者，在一個(gè)氣井的鉆探過(guò)程中，需要鉆井、測(cè)井、軌跡控制、灌漿等等多支隊(duì)伍的協(xié)同工作，他們都是作為乙方與甲方 中國(guó)石油天然氣股份有限公司西南油氣田分公司簽訂承包合同。
事實(shí)上，在羅家16H礦井的工作人員分屬三個(gè)單位：四川石油管理局鉆采工藝研究院、四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司12隊(duì)和四川石油管理局川東鉆探公司地質(zhì)服務(wù)公司。三個(gè)公司雖然共同隸屬于四川石油管理局，但相對(duì)獨(dú)立。
王建東所在的鉆采院定向井中心，在這個(gè)項(xiàng)目中負(fù)責(zé)鉆井的軌跡控制，他率領(lǐng)3名技術(shù)和工作人員來(lái)到了開(kāi)縣現(xiàn)場(chǎng)。
重慶開(kāi)縣公安局的《提請(qǐng)批準(zhǔn)逮捕書(shū)》顯示，2003年12月20日，在16H井現(xiàn)場(chǎng)，定向井中心現(xiàn)場(chǎng)組地面監(jiān)測(cè)系統(tǒng)接收不到位于井下的測(cè)斜儀發(fā)出的信號(hào)，王建東認(rèn)為測(cè)斜儀可能損壞。次日下午，王建東和同事劉易思、張帆、唐梁將650MWD測(cè)斜儀拆下后，發(fā)現(xiàn)確實(shí)損壞，準(zhǔn)備換上QDT測(cè)斜儀，并稱(chēng)QDT測(cè)斜儀不需要安裝回壓閥，要把鉆具內(nèi)的回壓閥卸下。此時(shí)，鉆井二公司12隊(duì)技術(shù)員宋濤未提出異議。王建東等人就換裝QDT測(cè)斜儀。
當(dāng)晚19時(shí)30分左右，宋濤在班前會(huì)上對(duì)當(dāng)晚20點(diǎn)接班的工人下達(dá)卸回壓閥的指令。21時(shí)左右，王建東到鉆臺(tái)上檢查鉆具時(shí)，發(fā)現(xiàn)回壓閥仍未取下，遂質(zhì)問(wèn)宋濤，宋稱(chēng)已安排工人卸回壓閥。王建東返回鉆臺(tái)命令當(dāng)班的副司鉆陳兵卸下回壓閥，陳兵就安排工人劉彬和樂(lè)華將回壓閥卸下。
但是，早在2003年9月28日召開(kāi)的現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上做出的規(guī)定中，第一條即要求：從鉆開(kāi)油氣層前到完鉆作業(yè)結(jié)束必須始終在鉆具上安裝內(nèi)防噴(包括鉆具內(nèi)回壓閥和鉆桿上下旋塞)。宋濤參加了這個(gè)會(huì)議，知道會(huì)議對(duì)安裝回壓閥的特別要求。
根據(jù)國(guó)務(wù)院事故調(diào)查專(zhuān)家組《關(guān)于川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故原因的專(zhuān)家鑒定報(bào)告》分析：“12月21日下鉆的鉆具組合中，有關(guān)人員去掉回壓閥，違反了《羅家16H井鉆開(kāi)油氣層現(xiàn)場(chǎng)辦公要求》的明文規(guī)定，是導(dǎo)致井噴失控的直接原因。”《關(guān)于川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故調(diào)查組技術(shù)報(bào)告》中對(duì)井噴事故原因分析也指出：卸掉回壓閥“致使起鉆發(fā)生井噴時(shí)鉆桿內(nèi)無(wú)法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э亍！?/p>
王建東為何堅(jiān)持要取下回壓閥呢。他接受審訊時(shí)稱(chēng)，此舉是為了維護(hù)鉆具的安全。王的同事告訴記者，16H井使用的鉆具價(jià)值昂貴，僅一套MWD(無(wú)線(xiàn)隨鉆測(cè)斜儀)就價(jià)值1500萬(wàn)元，系從美國(guó)進(jìn)口。但他并不認(rèn)為王要求拆下回壓閥是為了保護(hù)鉆具。這位工程師說(shuō)，由于MWD(無(wú)線(xiàn)隨鉆測(cè)斜儀)自帶發(fā)電機(jī)，因此需要回壓閥來(lái)防止電火花起火。而后來(lái)?yè)Q上的有線(xiàn)隨鉆測(cè)斜儀并不帶有發(fā)電機(jī)，可以不用裝回壓閥。他說(shuō)，以前在其他井的大多數(shù)的操作也是如此。
鉆井12隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)吳斌顯然也忽視了問(wèn)題的嚴(yán)重性。警方調(diào)查顯示，12月22日8時(shí)，吳斌來(lái)到工人值班房查看12月21日16：00-12月22日8：00工人工作情況的班報(bào)表，恰逢班報(bào)表被本隊(duì)技術(shù)員拿去向鉆井二公司調(diào)度室匯報(bào)而未看成。此后，吳斌由于去干其他事也一直未再去看班報(bào)表，以至于未及時(shí)發(fā)現(xiàn)回壓閥被卸下的情況。
12月23日8時(shí)左右，吳斌從班報(bào)表記錄中發(fā)現(xiàn)鉆具組合中回壓閥已被卸下的情況后，向宋濤問(wèn)了一下原因，在明知回壓閥卸下屬?lài)?yán)重違章，并可引發(fā)井噴事故的情況下，吳斌既未及時(shí)向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)此事，也未采取任何彌補(bǔ)措施，致使事故隱患未得到及時(shí)消除。
警方分析認(rèn)為，取下回壓閥正是導(dǎo)致井噴失控的主要原因。“鉆具組合下沒(méi)有帶回壓閥。如果鉆具組合中有回壓閥，井噴時(shí)井內(nèi)液體、氣體就不會(huì)從鉆桿水眼中噴出。打開(kāi)放噴管線(xiàn)，關(guān)防噴器，可以正常放噴�！�
王建東、宋濤和吳斌被認(rèn)為應(yīng)為此承擔(dān)責(zé)任。
一連串的忽略
川東鉆探公司鉆井二公司12隊(duì)副司鉆、26歲的向一明也向警方表達(dá)了委屈。在羅家16H井起鉆過(guò)程中，他和工人們每起6柱才灌注鉆井液一次，導(dǎo)致井內(nèi)液壓力下降。而企業(yè)的規(guī)定是每起3至5柱灌注鉆井液一次，對(duì)于羅家16H這樣的高含硫天然氣井則必須每3柱灌滿(mǎn)一次。
但在接受審訊時(shí)，向一明認(rèn)為，他的操作“再平常不過(guò)了”，同行中少有人能?chē)?yán)格按照規(guī)定來(lái)做。一位石油系統(tǒng)人士告訴記者，目的很簡(jiǎn)單，為了節(jié)約成本。
另一名需要為此負(fù)責(zé)的是川東鉆探公司30歲的錄井工肖先素，事故發(fā)生時(shí)，正值肖先素值班，負(fù)責(zé)對(duì)鉆井作業(yè)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。事故發(fā)生當(dāng)晚6點(diǎn)40分至7點(diǎn)40分，記錄已經(jīng)顯示有9柱鉆井液未灌注泥漿的嚴(yán)重違章行為，但肖先素沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后也沒(méi)有提出警告糾正。
這些作法的后果是，事故專(zhuān)家組的鑒定報(bào)告認(rèn)為：“起鉆過(guò)程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定”是造成溢流并導(dǎo)致井噴的主要因素。
拆卸回壓閥、減少灌注次數(shù)，這被認(rèn)為是造成井噴發(fā)生并釀成災(zāi)難的直接原因，除了工作人員失職之外，業(yè)內(nèi)人士指出，一個(gè)共同的誘因就是節(jié)約成本。幾名責(zé)任人均向?qū)徲嵥麄兊母删硎�，羅家16H礦是川東鉆探公司鉆井二公司12隊(duì)承包的，為了盈利，當(dāng)然要想盡辦法節(jié)約開(kāi)支。這在行內(nèi)已經(jīng)是人盡皆知的秘密。
12月23日晚21時(shí)50分許，當(dāng)時(shí)井深4049.68米，起鉆至195.31米，羅家H井發(fā)現(xiàn)溢流，值班人員搶接回壓閥和頂驅(qū)都沒(méi)成功，關(guān)防噴器又沒(méi)控制住，終于造成井噴失控。
被錯(cuò)失的最佳時(shí)機(jī)
在這次事故中，井隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)吳斌無(wú)疑是個(gè)悲劇人物。井噴發(fā)生后，目擊者看到，他曾領(lǐng)部下三次試圖沖上井臺(tái)，關(guān)住閥門(mén)，但均未成功。在絕望中，這位39歲的漢子跪在地上大聲吼叫，但仍無(wú)法阻擋含有高濃度硫化氫的天然氣噴涌而出。
但是，這些“勇敢”的行為都很難代替有準(zhǔn)備的預(yù)案和有序的現(xiàn)場(chǎng)指揮。一位當(dāng)事人的回憶，井噴后“完全失去了控制”，“全亂了”。專(zhuān)家后來(lái)的分析說(shuō)，井噴剛剛發(fā)生時(shí)有一個(gè)多小時(shí)的時(shí)間可以組織點(diǎn)火，但這個(gè)最佳時(shí)機(jī)卻在一片混亂中錯(cuò)失，最終造成了慘重的死傷。
調(diào)查顯示，井噴事故發(fā)生后，施工人員由于慌亂，在鉆桿沒(méi)有取出之前就將平壓板壓在井口，從而使平壓板被壓扁，由于硫化氫有很強(qiáng)的腐蝕性，鉆桿掉入井內(nèi)，井口基本被壓住，但仍有兩個(gè)漏氣孔，氣體出量很小。當(dāng)時(shí)可以打開(kāi)兩邊的放噴管線(xiàn)并點(diǎn)火以減小硫化氫的濃度。
國(guó)務(wù)院專(zhuān)家組在鑒定報(bào)告中分析認(rèn)為：從22：03井口失控至23：20井場(chǎng)泥漿泵停泵，“時(shí)間至少在1小時(shí)17分鐘以上，這說(shuō)明天然氣的濃度還未達(dá)到天然氣空氣混合比和硫化氫空氣混合比的爆炸極限，組織放噴點(diǎn)火應(yīng)該有充足的時(shí)間，點(diǎn)火也不致危及井場(chǎng)安全�！�
但是，在這段時(shí)間內(nèi)，吳斌雖然了組織井隊(duì)人員搶險(xiǎn)，但未及時(shí)組織放噴點(diǎn)火，也未在撤離后安排專(zhuān)人監(jiān)視井口噴勢(shì)情況，檢測(cè)井場(chǎng)有害氣體濃度，致使無(wú)法及時(shí)確定放噴點(diǎn)火時(shí)間，更未向上級(jí)請(qǐng)示放噴點(diǎn)火。
誰(shuí)來(lái)當(dāng)機(jī)立斷
在這一過(guò)程以及此后十余個(gè)小時(shí)內(nèi)，川東鉆探公司副經(jīng)理、總工程師，公司應(yīng)急指揮中心主任吳華也有過(guò)多次機(jī)會(huì)。如果他抓住了其中一次，死亡人數(shù)就很可能不是243人。
當(dāng)晚22時(shí)13分，身在重慶的吳華接到井噴現(xiàn)場(chǎng)打來(lái)的緊急電話(huà)，率隊(duì)從重慶出發(fā)前往事故現(xiàn)場(chǎng)。
警方查明，24日凌晨30分，先期趕到的鉆井二公司主任工程師曾偉到達(dá)高橋后，吳斌向其請(qǐng)示能否放噴點(diǎn)火。曾偉于凌晨1時(shí)左右向尚在途中的吳華請(qǐng)示放噴點(diǎn)火，但吳認(rèn)為點(diǎn)火會(huì)引爆井場(chǎng)，答復(fù)不同意點(diǎn)火。
24日上午10時(shí)30分左右，吳到達(dá)距離事故現(xiàn)場(chǎng)500米左右的高橋鎮(zhèn)，但他并未前往事故井場(chǎng)踏勘或指派專(zhuān)人踏勘，及時(shí)確定事故井場(chǎng)天然氣、硫化氫與空氣混合比是否達(dá)到爆炸限度，為及時(shí)進(jìn)行放噴點(diǎn)火制止含高濃度硫化氫的天然氣擴(kuò)散提供依據(jù)，以致于遲遲未作出放噴點(diǎn)火決定，致使井噴事故擴(kuò)大。
24日11時(shí)許，吳華已經(jīng)獲知了硫化氫已致人員中毒死亡的消息，但仍然沒(méi)有果斷作出放噴點(diǎn)火的決定。
直到此后，羅家16H井副隊(duì)長(zhǎng)崔龍?jiān)趫?zhí)行搜救任務(wù)時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)井口已經(jīng)停噴。崔向警方敘述說(shuō)，“早晨9點(diǎn)左右第三次進(jìn)入曉陽(yáng)村時(shí)，我感到井噴聲音變小�！薄吧衔�12時(shí)左右，主要的目的是去小學(xué)�？从袥](méi)有學(xué)生，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)已停噴，氣體在放噴管線(xiàn)噴出�！�
這時(shí)，吳華才前往現(xiàn)場(chǎng)，踏勘后決定放噴點(diǎn)火，硫化氫在燃燒后，方才解除了對(duì)生命的威脅。
而事實(shí)上這是一個(gè)“意外”收獲的點(diǎn)火時(shí)機(jī)，現(xiàn)在已難以推測(cè)，如果沒(méi)有崔龍的意外發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)火會(huì)延遲到何時(shí)。并且，點(diǎn)火時(shí)距事故發(fā)生已經(jīng)18個(gè)小時(shí)。
國(guó)務(wù)院專(zhuān)家調(diào)查組的事故鑒定報(bào)告認(rèn)為：“川東鉆探公司及有關(guān)決策人員對(duì)本井是否應(yīng)采取點(diǎn)火措施制止硫化氫氣體擴(kuò)散問(wèn)題，未能盡快做出果斷決策和明確的指令，是事故擴(kuò)大的原因”。
警方也認(rèn)為，身為事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急決策、指揮者的吳華，對(duì)含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，人員傷亡增多，導(dǎo)致243名人員死亡和特大財(cái)產(chǎn)損失，負(fù)有一定的責(zé)任。
但吳華在審訊中為自己辯護(hù)說(shuō)，他剛開(kāi)始不同意點(diǎn)火，是擔(dān)心井場(chǎng)爆炸，造成巨大損失。后來(lái)到了高橋鎮(zhèn)沒(méi)能夠馬上進(jìn)入事故井場(chǎng)，是因?yàn)楫?dāng)時(shí)一套防護(hù)服都沒(méi)有，而硫化氫濃度相當(dāng)高，進(jìn)去以后兇多吉少。
雖然川東鉆探公司應(yīng)急工作手冊(cè)應(yīng)急指揮決策的基本原則中，對(duì)應(yīng)急指揮人員做出了“隨時(shí)掌握現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)，控制事態(tài)發(fā)展，權(quán)衡損益風(fēng)險(xiǎn)決策當(dāng)機(jī)立斷”的規(guī)定，但這個(gè)“損益風(fēng)險(xiǎn)”對(duì)于吳斌來(lái)說(shuō)無(wú)疑難以權(quán)衡。四川石油局一位工程師告訴記者，如果點(diǎn)燃?xì)饩斐杀�，這個(gè)投資數(shù)億元的氣井可能報(bào)廢。
四川石油管理局的每一位員工都不會(huì)忘記前輩的光榮。1966年6月21日，這個(gè)局的32111鉆井隊(duì)在四川省合江塘河構(gòu)造上打出了第一口產(chǎn)量大、壓力高的天然氣井。6月22日凌晨1點(diǎn)鐘，這口井突然發(fā)生井噴，并燃燒形成寬50多米，高30多米的一大片火海，整個(gè)大氣田面臨著毀滅的危險(xiǎn)。但是，值班人員一直堅(jiān)守崗位，直到在火海中停止呼吸。而其他人員則頂著濕棉被往里沖。經(jīng)過(guò)30分鐘的生死搏斗，油井保住了，32111鉆井隊(duì)有6人犧牲，21人負(fù)傷。
在向記者講述這個(gè)故事時(shí)，這位工程師對(duì)記者說(shuō)，石油系統(tǒng)一直實(shí)行半軍事化管理。他們?cè)谠缒杲邮艿慕逃褪牵瑸榱吮Ｗo(hù)國(guó)家財(cái)產(chǎn)，有時(shí)甚至可以犧牲自己的生命。因此，要一把火燒掉巨額的國(guó)家財(cái)產(chǎn)，現(xiàn)場(chǎng)指揮員誰(shuí)也不敢說(shuō)能承擔(dān)這個(gè)責(zé)任。
然而，時(shí)代已經(jīng)不同了，生命與財(cái)產(chǎn)孰輕孰重，此時(shí)似乎不應(yīng)再成為反復(fù)權(quán)衡的難題。
此外，缺乏應(yīng)急預(yù)案，以及應(yīng)急指揮責(zé)任不清，是導(dǎo)致臨場(chǎng)者優(yōu)柔寡斷的制度原因。重慶市公安局刑警總隊(duì)副總隊(duì)長(zhǎng)、專(zhuān)案組組長(zhǎng)羅紅告訴記者，他們?cè)谵k案中翻遍了所有的企業(yè)規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，只看到在“什么情況下可以點(diǎn)火”的規(guī)定，卻看不到哪一個(gè)級(jí)別的領(lǐng)導(dǎo)有權(quán)做決定。于是，點(diǎn)火的要求被依次上報(bào)至各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，直到施救人員意外發(fā)現(xiàn)井噴自動(dòng)停止才開(kāi)始準(zhǔn)備點(diǎn)火。
寶貴的10多個(gè)小時(shí)就在逐級(jí)請(qǐng)示中流淌過(guò)去，眾多生命也從此永遠(yuǎn)逝去。
