糖尿病對(duì)人類的危害很大，最可恨的是，它還能帶來一系列病變。其中，容易忽視的一種疾病就是糖尿病合并脂肪肝。該病在早期往往無癥狀或癥狀輕微，又被稱為沉默的“殺手”。研究數(shù)據(jù)顯示，2型糖尿病人群中脂肪肝的患病率高達(dá)46%，也就是說，幾乎每兩個(gè)糖尿病人就有一個(gè)出現(xiàn)了脂肪肝。

　　為什么糖尿病病人容易得脂肪肝？上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科主任范建高解釋說，糖尿病和脂肪肝的關(guān)系十分密切，患有糖尿病的病人，體內(nèi)的葡萄糖和脂肪酸不能被吸收，脂蛋白合成會(huì)出現(xiàn)障礙，致使大多數(shù)葡萄糖和脂肪酸在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)變成脂肪，存積在肝內(nèi)，導(dǎo)致脂肪肝。

　　2型糖尿病伴脂肪肝危害較大。糖尿病病人出現(xiàn)脂肪肝，在早期時(shí)往往無癥狀或癥狀輕微，醫(yī)生、病人對(duì)糖尿病伴發(fā)脂肪肝的重視不夠。2型糖尿病伴脂肪肝危害大，如果不及時(shí)治療，會(huì)逐漸發(fā)展為脂肪性肝炎、肝纖維化，肝硬化，死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

　　與此同時(shí)，出現(xiàn)脂肪肝的病人，進(jìn)一步加重了胰島素抵抗、糖代謝紊亂等病理狀況，尤其是重度脂肪肝或出現(xiàn)肝硬化時(shí)，肝臟功能發(fā)生異常，進(jìn)而影響正常的糖代謝，不能將過高的血糖轉(zhuǎn)化為肝糖原儲(chǔ)存，就會(huì)造成血糖持續(xù)處于高水平，從而加重糖尿病，形成惡性循環(huán)。醫(yī)學(xué)研究表明，肝酶異常和B超所提示的脂肪肝，現(xiàn)已作為代謝綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，而脂肪肝的有效防治則可望兼顧減少肝硬化、糖尿病和心腦血管事件。

　　如何有效防治？范建高認(rèn)為，除了積極治療糖尿病控制血糖和基礎(chǔ)治療外，藥物治療也是治療脂肪肝的重要方面。對(duì)脂肪肝患者尤其是并發(fā)肝功能損害的脂肪性肝炎，除了堅(jiān)持基礎(chǔ)治療飲食控制外，可按醫(yī)囑選擇適當(dāng)?shù)谋８巍⒔得�、去脂藥物，促進(jìn)肝內(nèi)脂肪和炎癥消失。防治肝細(xì)胞死亡和纖維化，即使沒有癥狀或癥狀輕微，也須按醫(yī)生的規(guī)范診治要求，來決定是否需要進(jìn)行藥物治療。

　　及時(shí)修復(fù)肝細(xì)胞膜，恢復(fù)肝臟功能是治療脂肪肝的關(guān)鍵。脂肪肝帶來的損傷，歸根結(jié)底是肝細(xì)胞受到了損傷。而肝細(xì)胞受損，肝細(xì)胞膜會(huì)首當(dāng)其沖的受到傷害。細(xì)胞膜是肝細(xì)胞的保護(hù)屏障，在脂肪、病毒以及酒精的作用下，肝細(xì)胞膜發(fā)生破裂，出現(xiàn)缺口，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)容物的外泄，包括各種轉(zhuǎn)氨酶的泄出，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)一些酶的作用會(huì)受到影響，肝功能指標(biāo)相應(yīng)出現(xiàn)異常。因此，脂肪肝的治療既要對(duì)潛在病因進(jìn)行針對(duì)性的治療，也應(yīng)從肝臟損傷的病理基礎(chǔ)，針對(duì)肝細(xì)胞破壞，肝細(xì)胞膜破裂采取一定治療措施。

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　　什么是脂肪肝？

　　脂肪肝，又稱脂肪性肝病和肝內(nèi)脂肪變性，系一種病變主體在肝小葉，以肝細(xì)胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征。脂肪肝可以是一個(gè)獨(dú)立的原發(fā)性疾病，但更多的是一些全身性疾病累及肝臟的表現(xiàn)，肥胖癥、酒精中毒和糖尿病為脂肪肝的3大病因。脂肪肝時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)脂類蓄積超過肝臟濕重的5%，或病理學(xué)上每單位面積有1/3以上肝細(xì)胞內(nèi)有脂滴存在，嚴(yán)重時(shí)肝臟脂類含量甚至高達(dá)肝濕重的40%~50%�？砂橛谢虿话橛懈尾∠嚓P(guān)臨床征象。在不同原因下，蓄積在肝內(nèi)的脂類可以是甘油三酯(亦稱三酯酰甘油)、磷脂、糖脂或膽固醇脂等，所以更確切的脂肪肝命名應(yīng)該包括脂類的性質(zhì)。由于絕大多數(shù)的脂肪肝是中性脂肪——甘油三酯的堆積所致，故一般所稱的脂肪肝即屬此類。由于脂代謝酶的遺傳性缺陷而致磷脂、膽固醇及膽固醇酯等類脂在肝臟、脾臟等處沉積的類脂質(zhì)沉積病不屬于普通脂肪肝的范疇。

　　誘發(fā)脂肪肝的危險(xiǎn)因素有哪些？

　　脂肪肝的危險(xiǎn)因素是指這些因素的存在能導(dǎo)致脂肪肝發(fā)生頻率上升，而去除這些因素則可降低脂肪肝的發(fā)生率。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝的高發(fā)除與肥胖癥、高血壓病等富裕型疾病及其家族史密切相關(guān)外，尚與如下因素有關(guān)。

　　1.不合理的膳食結(jié)構(gòu)

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國居民食物結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)組成發(fā)生了明顯的變化，表現(xiàn)為糧食消耗量呈下降趨勢(shì)，動(dòng)物性食物成倍增長，導(dǎo)致人體熱量和營養(yǎng)素的攝入明顯增加，但來自碳水化合物的能量下降，來自脂肪的能量上升，蛋白質(zhì)變化不大。值得一提的是，上海市居民脂肪提供的熱量已由1959年的9%上升到1992年的27.9%，已接近30%的上限，其中城市居民已超過31.2%，高于全國城市平均數(shù)(25%)，亦高于日本(24%)，結(jié)果導(dǎo)致熱量攝入過剩。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膳食結(jié)構(gòu)與脂肪肝密切相關(guān)，家庭人均月收入高、喜葷食是脂肪肝的危險(xiǎn)因素，而主食碳水化合物(米飯、面條)的多少與脂肪肝發(fā)生并無密切關(guān)系。因過多食用高脂肪食物，會(huì)使肝臟承受更大的負(fù)擔(dān)。

　　2.不良的飲食習(xí)慣

    有研究表明，過量攝食、進(jìn)零食、喜甜食和葷食、常吃夜宵以及不吃早飯等飲食習(xí)慣可擾亂代謝動(dòng)態(tài)，為肥胖和脂肪肝的發(fā)病提供條件。盡管一天的能量攝取量相同，固定于晚間的進(jìn)食方式比有規(guī)律的分3次進(jìn)食更易發(fā)胖。晚飯高熱量、高蛋白、高脂肪、飯后缺乏運(yùn)動(dòng)，致使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)不能利用而積聚，日久則成脂肪肝，而不吃早飯因白天工作量大又存在營養(yǎng)不良。

　　3.嗜酒

　　酒精進(jìn)入人體后，要在肝臟進(jìn)行分解代謝，酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝細(xì)胞有一定毒性，使肝細(xì)胞對(duì)脂肪酸的氧化利用減少，合成甘油三酯增多。因此，飲酒越多，肝內(nèi)脂肪酸和甘油三酯越容易堆積，越容易導(dǎo)致酒精性脂肪肝。嗜酒現(xiàn)已成為脂肪肝的重要危險(xiǎn)因素，但偶爾少量飲酒并不會(huì)誘發(fā)脂肪肝。

　　4.多坐少動(dòng)的生活方式

　　人體對(duì)于多余熱量的利用，除了轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存外，主要通過體力活動(dòng)消耗掉，在肥胖癥的形成原因中活動(dòng)過少比攝食過多更重要。調(diào)查表明，絕大多數(shù)脂肪肝患者習(xí)慣于久坐或不善于活動(dòng)，有些患者甚至從不參加體育鍛煉。年長者的新陳代謝功能逐漸衰退，運(yùn)動(dòng)量也隨之減少，而長期不運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)過剩的營養(yǎng)轉(zhuǎn)化為脂肪，這些脂肪沉積于皮下時(shí)，表現(xiàn)為肥胖，積存于肝臟時(shí)，表現(xiàn)為脂肪肝。

　　5.精神萎靡，生活散漫

　　有研究表明，白天精神萎靡、睡覺過多以及工作過于輕松和散漫是脂肪肝的危險(xiǎn)因素，而有一定的生活節(jié)奏和工作壓力者反而不易發(fā)生脂肪肝。當(dāng)然，睡眠不足和工作過度勞累緊張也不利于身體健康。事實(shí)上任何事情都要講究適度。

　　6.有肥胖相關(guān)疾病的家族史

　　一個(gè)人是否發(fā)生脂肪肝與先天遺傳有一定關(guān)系。有肥胖癥、糖尿病、高脂血癥和脂肪肝家族史者，其脂肪肝的發(fā)病率高于一般人群。然而遺傳因素只有在不健康的生活方式和不科學(xué)的飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上才會(huì)起作用。

　　總之，脂肪肝發(fā)生的危險(xiǎn)因素是多方面的，必須及早采取綜合性的防治措施才能防止脂肪肝的流行，避免脂肪肝的發(fā)生。

　　引起脂肪肝的常見原因有哪些？

　　脂肪肝可以是一個(gè)獨(dú)立的原發(fā)疾病，但更多的是全身性疾病累及肝臟的表現(xiàn)。引起肝內(nèi)脂肪過量蓄積的病因甚多，其作用程度及彼此間的關(guān)系迄今仍未充分闡明。臨床上，引起脂肪肝的常見原因有過量飲酒、肥胖癥、糖尿病、高脂血癥、饑餓、高脂肪低蛋白飲食、蛋白質(zhì)-熱量不足性營養(yǎng)不良、靜脈高能營養(yǎng)治療、小腸改道手術(shù)、四環(huán)素、四氯化碳、黃磷和胺碘酮等藥物或工業(yè)毒物、肝炎病毒感染(特別是丙型肝炎病毒感染)、妊娠急性脂肪肝、Reye綜合征、內(nèi)分泌代謝障礙(如皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、長程糖皮質(zhì)激素治療)以及一些慢性感染與炎癥(如炎癥性腸病、慢性結(jié)核病)等。在不同時(shí)期、不同的國家和人群中，脂肪肝的病因構(gòu)成比、臨床表現(xiàn)及預(yù)后不一。比如，在“三年自然災(zāi)害時(shí)期”，我國農(nóng)村居民中營養(yǎng)不良性脂肪肝尤為多見。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，脂類食物和飲酒增多，肥胖、糖尿病、高脂血癥已成為上海等發(fā)達(dá)地區(qū)脂肪肝的主要病因，而北方和少數(shù)民族地區(qū)脂肪肝則主要由酒精中毒引起。有時(shí)候，某一患者幾種病因可同時(shí)存在，例如飲酒、肝炎病毒感染、體重過重及藥物等因素并存。

　　糖耐量異常和糖尿病與脂肪肝有何關(guān)系？

　　糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝疾病，臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿及體重下降。根據(jù)本病的病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，以前者占絕大多數(shù)。原發(fā)性糖尿病有遺傳傾向，按是否依賴胰島素等指標(biāo)又分為兩型，必須依賴外源性胰島素維持生命者稱為胰島素依賴型糖尿病或1型糖尿病，病情較重，多在兒童及青少年時(shí)起��；不需依賴外源胰島素治療者稱非胰島素依賴型糖尿病或2型糖尿病，中年患者一般以后者為多見。實(shí)驗(yàn)室檢查主要為尿糖陽性和血糖升高，以血糖升高為本病主要診斷依據(jù)。若空腹血糖超過7.28毫摩爾/升(130毫克%)，或飯后2小時(shí)超過11.2毫摩爾/升(200毫克%)，即可診斷為糖尿病。而糖耐量異常是指血糖水平高于正常，但尚未達(dá)到診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，故又稱為糖尿病前期。

　　約40%的非胰島素依賴型糖尿病合并脂肪肝，接受胰島素治療者，脂肪性肝炎的發(fā)病率增加，而胰島素依賴型糖尿病僅4.5%的患者合并脂肪肝。另一方面，約20%的脂肪肝患者有糖尿病。肥胖和慢性酒精性肝病均易并發(fā)糖尿病，前者脂肪肝出現(xiàn)更早。約60%的肥胖癥合并糖尿病，其脂肪性肝炎發(fā)病率較未合并糖尿病者高。

　　此外，脂肪性肝病亦可誘發(fā)胰島素抵抗，甚至導(dǎo)致血糖升高，即所謂的肝源性糖耐量異常和糖尿病，這種情況在酒精性脂肪性肝病時(shí)經(jīng)常發(fā)生。當(dāng)然，肥胖、酒精中毒可能是糖尿病和脂肪肝的共同病因，而糖尿病與脂肪肝亦可互為因果，從而形成惡性循環(huán)。

　　如何治療糖尿病性脂肪肝？

　　糖尿病及時(shí)得到診斷和治療，血糖控制良好時(shí)，可促進(jìn)肝內(nèi)脂肪浸潤消退，因此對(duì)于糖尿病性脂肪肝患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)血糖的及時(shí)、有效控制。比較理想的控制指標(biāo)是空腹血糖小于6.0毫摩爾/升，糖基化血紅蛋白少于7%，餐后2小時(shí)血糖水平低于8.0毫摩爾/升。為了達(dá)到這些目標(biāo)需要控制攝入熱量，以每千克理想體重147～168千焦耳(35～40千卡)為宜，并調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)降低飽和脂肪酸的攝入使之小于10%總熱量，同時(shí)減少膽固醇攝入，多吃蔬菜和水果。在飲食控制和增加運(yùn)動(dòng)不能奏效的情況下應(yīng)使用藥物治療。輕度的2型糖尿病可口服降糖藥二甲雙胍、甲苯磺丁脲、格列齊特、格列吡嗪等�，F(xiàn)有供應(yīng)的格列吡嗪控釋片更具藥物恒定釋放的優(yōu)點(diǎn)。1型糖尿病患者或藥物控制不滿意的2型糖尿病患者可考慮用胰島素治療，目前已有基因重組人胰島素制劑供應(yīng)，可避免產(chǎn)生胰島素抗體。

　　由于多數(shù)糖尿病性脂肪肝患者常伴有高甘油三酯血癥，可以考慮使用降脂藥物，但降脂藥物對(duì)于脂肪肝的效用是有爭議的。糖尿病脂代謝紊亂主要系胰島素缺乏或耐受及葡萄糖利用障礙而致脂肪過度動(dòng)員所致，因此補(bǔ)充胰島素、糾正糖代謝紊亂是糾正高脂血癥的根本措施，必要時(shí)可加用煙酸的衍生物樂平脂或苯氧乙酸類的吉非貝齊等藥降低血清甘油三酯，或用他丁類藥物降低血低密度脂蛋白膽固醇。亦有學(xué)者主張應(yīng)用二氯醋酸二異丙胺、必需磷脂(易善復(fù))、維生素E等有改善高脂血癥、脂肪肝和減輕肝纖維化的作用。 （記者  白劍峰  傅立波）