廣州一、二、三級定點醫(yī)院病人年度人次平均自費率須分別控制在5%、10%和15%以內(nèi),否則在年度清算時,超標部分將由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從應(yīng)支付給醫(yī)院的統(tǒng)籌費用中扣除。15日內(nèi)因同一疾病住同一醫(yī)院直接被視為分解住院,醫(yī)院“騙�！钡膽T招被一一消解。廣州市勞動保障局、衛(wèi)生局、財政局昨日聯(lián)合發(fā)出通知,要求各有關(guān)單位自7月1日起施行新的社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法(下簡稱“辦法”)。新辦法規(guī)定,市勞保部門定期組織醫(yī)藥專家隨機抽查參保人的病例及其醫(yī)療費用,如發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用,在定點醫(yī)療機構(gòu)同期申報結(jié)算的全部統(tǒng)籌費用中,按違規(guī)費用占抽查病例總醫(yī)療費用的比例扣除。

　　病人轉(zhuǎn)院“就高”起付

　　辦法適用于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)及全市參保人員之間的醫(yī)療費用結(jié)算。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用,由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位結(jié)算。普通門(急)診按醫(yī)療服務(wù)項目或“月次均限額”或“年人均限額”等方式結(jié)算,“門慢”、門特按醫(yī)療服務(wù)項目及周期最高限額方式結(jié)算,家庭病床按醫(yī)療服務(wù)項目及總額控制或床日平均費用定額等方式結(jié)算。

　　對政策規(guī)定的單病種,基金按年度或周期人次平均費限額方式結(jié)算。而普通疾病的住院基本醫(yī)療費用,則按醫(yī)療服務(wù)項目或年度人次平均費用定額或床日平均費用定額等方式結(jié)算。

　　辦法規(guī)定,參保人在住院期間因病情需要轉(zhuǎn)院治療的,其起付標準費用按1次住院計算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標準高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的,參保人須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補交起付標準費用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的,不需另付起付標準費用。在轉(zhuǎn)出(入)醫(yī)院發(fā)生的實際基本醫(yī)療費用,超過該院住院平均費用定(限)額結(jié)算標準70%(含70%)的,按1個住院人次費用標準結(jié)算；低于70%的,按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算。

　　病人不知超標醫(yī)院全額承擔

　　普通疾病的結(jié)算定額如何核定?辦法規(guī)定,該定額最高不超過普通疾病費用平均水平的120%,最低不低于普通疾病費用平均水平的70%,新增定點醫(yī)院的平均費用定(限)額結(jié)算標準,須比照同級別、同類型的定點醫(yī)療機構(gòu)的標準核定。

　　按照辦法規(guī)定,經(jīng)審后年度人次平均費用低于平均費用定額結(jié)算標準85%的,按實際發(fā)生的基本醫(yī)療費用清算并支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費用；若年度人次平均費用高于平均標準,對不符合條件及年度內(nèi)因違規(guī)備責令限期整改或其他處罰的,不予支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費用；超出平均費用定額結(jié)算標準115%以上,不予清算相應(yīng)的統(tǒng)籌費用；超過定額結(jié)算標準4倍以上,不計入醫(yī)院普通疾病定額結(jié)算標準費用范圍。

　　在單病種結(jié)算中,未經(jīng)參保人或其家屬確認的超標準費用,由定點醫(yī)療機構(gòu)全額承擔。經(jīng)參保人或經(jīng)參保人或其家屬確認的超標準費用,由參保人全額承擔。

　　一次違規(guī)或累計同期總額

　　醫(yī)院“騙保”的風險再度加大。辦法規(guī)定,對定點醫(yī)療機構(gòu)每月申報結(jié)算的醫(yī)療費用,經(jīng)辦機構(gòu)將隨機抽取不少于5%(最低數(shù)量不少于10份)的病例及其醫(yī)療費用進行審核,對不合理的檢查、治療和用藥等費用以及分解住院、不合理住院和轉(zhuǎn)院等行為發(fā)生的費用,在定點醫(yī)療機構(gòu)同期申報結(jié)算的全部統(tǒng)籌費用中,按違規(guī)費用占抽查病例總醫(yī)療費用的比例扣除。

　　辦法明確,參保人未達到出院標準而被安排出院,15日內(nèi)因同一疾病到同一定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院,不予計算住院結(jié)算人次,本次住院費用并入上次住院費用一并計算。若參保人在15日內(nèi)因同一疾病到其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認屬實的,扣除參保人前次住院的定點醫(yī)療機構(gòu)1個住院結(jié)算人次。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況反饋給定點單位,若醫(yī)院有異議,應(yīng)于接到反饋信息后15個工作日內(nèi)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴及說明。經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評審后,再按規(guī)定支付統(tǒng)籌費用。(記者/許蕾實習生/吳艷瓏)