在不久前閉幕的浙江省“兩會(huì)”上,政協(xié)委員裘云建議在患者無意識(shí)或者無自主能力時(shí),患者家屬的權(quán)利不應(yīng)過大,家屬如作出違反醫(yī)療常規(guī)的決定,醫(yī)生有權(quán)對(duì)家屬的不當(dāng)選擇提出反對(duì),或醫(yī)方可請(qǐng)法官來幫助決定

　　去年11月21日,孕婦李麗因難產(chǎn)生命垂危,被其丈夫肖志軍送到北京市朝陽醫(yī)院京西院區(qū)治療,肖志軍因?yàn)榫芙^在手術(shù)單上簽字,導(dǎo)致孕婦及胎兒死亡,此事曾在社會(huì)上引起熱議。也是在去年,寧波明州醫(yī)院救治了一個(gè)因車禍入院的患者,在醫(yī)護(hù)人員的努力下,患者暫時(shí)挽回了生命,但一直處于昏迷之中,患者的父親從醫(yī)院了解到兒子治療的

　　最佳結(jié)果是植物人后,最終放棄了治療。類似的情況在醫(yī)院經(jīng)常見到,對(duì)于特殊情形下患者生命垂危自己無法做主時(shí),如何才能保護(hù)患者的生命權(quán)或者治療權(quán),又由誰來保護(hù)患者的以上權(quán)利,在學(xué)術(shù)界引起了熱烈討論。在不久前閉幕的浙江省“兩會(huì)”上,政協(xié)委員裘云建議在患者無意識(shí)或者無自主能力時(shí),患者家屬的權(quán)利不應(yīng)過大,家屬如作出違反醫(yī)療常規(guī)的決定時(shí),醫(yī)生有權(quán)對(duì)家屬的不當(dāng)選擇提出反對(duì),或醫(yī)方可請(qǐng)法官來幫助決定。

　　這一建議試圖為無自主能力的“特殊病人”找一個(gè)維權(quán)途徑,但就目前來說,“讓法官做主”無論從法律角度還是從制度層面來說,都有不可逾越的障礙。對(duì)于特殊病例的治療,不單單是賦予“權(quán)力”的問題,其背后可能產(chǎn)生的一系列“責(zé)任”,才是問題的根本。

　　患者無行為能力誰是合同一方尚存爭議

　　醫(yī)患關(guān)系是一種合同關(guān)系。當(dāng)患者具有相應(yīng)的行為能力時(shí),患者本人是醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人。但在患者無意識(shí)、無行為能力的情況下,應(yīng)當(dāng)如何認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)合同的患者方當(dāng)事人,在法學(xué)界是存在分歧的,有人認(rèn)為當(dāng)患者不具有締結(jié)合同的能力或同意的能力時(shí),可以認(rèn)定由親權(quán)人或夫妻一方行使法定代理權(quán)而締結(jié)醫(yī)療服務(wù)合同;也有人認(rèn)為患者不具有為自己締結(jié)合同的能力時(shí),該醫(yī)療服務(wù)合同視為其親權(quán)人或其配偶與醫(yī)院訂立的第三人利益合同,患者處于其中的受益人的地位。

　　這種法律上的分歧必然影響到對(duì)特殊患者的治療決定權(quán)問題。如果親屬只是以法定代理人的身份出現(xiàn)的,那么,雖然患者處于無意識(shí)狀態(tài),但是也應(yīng)當(dāng)考慮或者推測(cè)代理人放棄治療的行為到底是不是患者的真實(shí)意思表示,代理人是不是有越權(quán)代理、損害被代理人利益的情形。如果特殊患者不具有締結(jié)合同能力,該醫(yī)療服務(wù)合同視為其親屬與醫(yī)院訂立的第三人利益合同,患者只是處于其中受益人地位的話,此時(shí)如果患者家屬放棄治療,醫(yī)院應(yīng)該是無話可說的,因?yàn)檫@等于合同一方解除了合同,患者不是合同主體,是沒有“發(fā)言權(quán)”的。

　　醫(yī)療服務(wù)合同與一般合同不同的是,醫(yī)療服務(wù)提供的是一種高度專業(yè)的技術(shù)服務(wù),并且這種服務(wù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)性的過程,在醫(yī)療服務(wù)合同成立之初,并不能確定合同的具體內(nèi)容,必須在醫(yī)生對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行診斷后才逐步確定病情,選擇治療方案。由于病情的變化不定和患者個(gè)體的差異,醫(yī)療方案也不是一成不變的,而是隨著診斷的逐步深入而逐漸變化。所以,醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容具有動(dòng)態(tài)性。合同內(nèi)容的動(dòng)態(tài)性決定了醫(yī)療服務(wù)合同本身也在醫(yī)患之間多次要約與承諾中不斷地修正。醫(yī)生有義務(wù)不斷告知患者病情,然后由患者或者其家屬選擇、決定醫(yī)療方案。

　　《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí),必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時(shí),應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng),或者遇到其他特殊情況時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。所以,在特殊病例無法取得患者意見時(shí),如有家屬在場(chǎng),其家屬或者關(guān)系人“同意并簽字”是實(shí)施手術(shù)的前提條件。

　　對(duì)特殊患者治療做主并非只是賦權(quán)問題

　　醫(yī)療行為帶有一定的傷害性,只有在患者同意的情況下,這種傷害才由一般的合理性變成一種合法行為,才能免除“致害方”的責(zé)任。因此,對(duì)特殊患者治療權(quán)做主并非只是賦予某人、某機(jī)構(gòu)一項(xiàng)權(quán)力那么簡單的事情,而是要讓他承擔(dān)起很大的責(zé)任,這種責(zé)任不僅包括醫(yī)療本身的風(fēng)險(xiǎn),還有醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)問題。

　　去年發(fā)生的云南民工楊增朝“極端討薪”事件,就反映出這一問題。云南宣威籍農(nóng)民楊增朝到深圳一家手袋廠打工,因?yàn)楣べY問題與廠領(lǐng)導(dǎo)發(fā)生爭執(zhí),楊在廠領(lǐng)導(dǎo)辦公室潑上汽油自焚,全身被嚴(yán)重?zé)齻?后送往當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院治療。該事件被報(bào)道后,云南省人民政府省長給云南省勞動(dòng)保障廳領(lǐng)導(dǎo)批示:“請(qǐng)從維護(hù)農(nóng)民工權(quán)益角度加強(qiáng)與深圳有關(guān)部門的溝通,關(guān)注追蹤此事的處理,并協(xié)調(diào)幫助解決楊增朝所面臨的一些困難。”后云南省勞動(dòng)保障廳的同志專門組織人員到楊的家中看望并送去一萬元慰問金。然而就是這樣一個(gè)義薄云天的愛心活動(dòng),最后卻被弄得尷尬收?qǐng)?原因是醫(yī)院向人民法院起訴云南省人民政府省長及深圳平湖區(qū)街道辦事處主任,稱他們當(dāng)時(shí)都批示:“全力搶救,錢不是問題”,而患者巨額住院費(fèi)卻久拖未決,這樣一下子把兩位領(lǐng)導(dǎo)推到了“口惠而實(shí)不至”的不義境地,最終該事件以云南省紅十字會(huì)把辛苦募集到的80萬元善款給醫(yī)院交了治療費(fèi)才算平息。

　　事情發(fā)生后有學(xué)者稱,云南省政府與楊增朝“極端討薪”行為毫無關(guān)聯(lián),所以醫(yī)院是告錯(cuò)了主體。

　　事實(shí)上這種事情在法律上也是有爭議的。對(duì)于無自主能力的患者,法律規(guī)定要由患者親屬同意并簽字,然而實(shí)踐中由親屬以外的人送患者入醫(yī)院治療的情況經(jīng)常發(fā)生,有人認(rèn)為這種情況下醫(yī)院的行為是一種無因管理行為,而實(shí)際上這種情況要約是由患者親屬以外的人做出的,這些人與患者之間構(gòu)成了無因管理關(guān)系,而不是醫(yī)院與患者之間構(gòu)成了無因管理關(guān)系。醫(yī)院作為非贏利性公益事業(yè)單位,政府并沒有專項(xiàng)的資金投入,醫(yī)院肯定是不應(yīng)該出這筆治療費(fèi)的,那么誰主張對(duì)患者繼續(xù)治療,將意味著他有可能要承擔(dān)起相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用,盡管他可能與患者無任何親屬關(guān)系,與患者的傷情或者病情也無任何的關(guān)系,只是一種“無因管理”行為。

　　所以,“讓法官做主”關(guān)鍵是要有相應(yīng)的制度跟進(jìn),在當(dāng)前強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保障機(jī)制尚未建立的情況下,把這種“權(quán)力”賦予誰,都是難以承受之重。

　　多重制度枷鎖將會(huì)阻礙醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展

　　這幾年,關(guān)于醫(yī)療糾紛處理方面的法律、法規(guī)制定得不少,但是為什么醫(yī)患之間的矛盾和沖突并沒有減少,醫(yī)療環(huán)境也并沒有得到進(jìn)一步改善,醫(yī)患關(guān)系并沒有和諧起來,甚至在有些地方出現(xiàn)了“醫(yī)生戴鋼盔”上班的黑色幽默,我個(gè)人認(rèn)為造成這種狀況的原因是這些法律設(shè)置不夠科學(xué)合理,給醫(yī)療行業(yè)戴了個(gè)沉重的枷鎖,使醫(yī)務(wù)人員束手束腳,無法很好地投入工作。

　　比如法律規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有強(qiáng)制締約義務(wù),但是,法律既然規(guī)定了強(qiáng)制締約,就應(yīng)當(dāng)保障醫(yī)方的“合約”利益得到實(shí)現(xiàn),而在這方面顯然沒了相應(yīng)的法律規(guī)定與制度保障,醫(yī)院搶救危重患者后卻沒人支付醫(yī)療費(fèi)的情況經(jīng)常發(fā)生。如果醫(yī)院不治的話,又會(huì)受到“見死不救”的道德譴責(zé)和法律追究。

　　而在醫(yī)療糾紛的法律適用上,又存在著雙重的“雙軌制”。首先是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的雙軌制,根據(jù)最高人民法院民事案由規(guī)定,醫(yī)療糾紛案件案由分別是“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”和“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”,兩種案由分別歸納了醫(yī)療違約責(zé)任與醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療手術(shù)無任何過錯(cuò)是不是不用擔(dān)責(zé)?不一定,如陳瑞雪訴中國人民武裝警察部隊(duì)上海市總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療糾紛案,經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定,武警醫(yī)院的診斷及治療并無不當(dāng),病者上眼瞼下垂系手術(shù)并發(fā)癥,法院卻認(rèn)為,武警醫(yī)院雖在診療過程中沒有過錯(cuò),但其未向陳瑞雪告知手術(shù)后果,導(dǎo)致陳瑞雪無法行使選擇手術(shù)與否的權(quán)利,侵犯了陳瑞雪的知情權(quán),武警醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)法律責(zé)任,判決武警醫(yī)院一次性賠償陳瑞雪人民幣6萬余元。

　　因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)合同概念的引入,醫(yī)院被附加了許多醫(yī)療內(nèi)容之外的“附隨義務(wù)”,如在周秋蘋訴南海市黃岐醫(yī)院失嬰案中,嬰兒是在母嬰同室的情況下丟失的,法院認(rèn)為:“醫(yī)院負(fù)有為周秋蘋及其所產(chǎn)嬰兒提供醫(yī)療服務(wù)和安全保護(hù)的義務(wù),直到母嬰出院為止。周秋蘋在住院期間,所產(chǎn)嬰兒因不明原因在黃岐醫(yī)院管理的范圍內(nèi)丟失,說明其沒有對(duì)嬰兒盡到安全保護(hù)之義務(wù),在客觀上已經(jīng)構(gòu)成了違約�！睂�(duì)此觀點(diǎn),筆者有不同看法,醫(yī)療服務(wù)合同是以醫(yī)療行為為標(biāo)的,醫(yī)院負(fù)有的保護(hù)義務(wù)是一種很有限的保護(hù)義務(wù),因?yàn)獒t(yī)院畢竟是帶有公共性質(zhì)的場(chǎng)所,它無法也不可能完全拒絕不法分子的進(jìn)入。況且在醫(yī)護(hù)人員尚不足以應(yīng)付對(duì)患者照顧義務(wù)的情況下,讓醫(yī)院承擔(dān)起對(duì)患者財(cái)物的保護(hù)、對(duì)嬰兒的監(jiān)護(hù)和對(duì)患者人身安全的防護(hù),顯然是不可能的。從另一方面講,作為患者,也應(yīng)該具有一定的防范意識(shí),采取妥善方法對(duì)個(gè)人財(cái)物及小孩予以必要的注意。

　　而就醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任來說,也存在著適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的“雙規(guī)制”,二者在賠償標(biāo)準(zhǔn)、賠償范圍等方面都有很大差別,患者一般都按照人身損害賠償來提起訴訟,而使《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》成為一紙空文。

　　“白衣天使”本來是一個(gè)很光榮的職業(yè),如今在網(wǎng)上卻被評(píng)選為“下輩子決不涉足的十大職業(yè)”之一。而造成李麗母子死亡,與其說是醫(yī)院不負(fù)責(zé)任的緣故,還不如說是法律規(guī)定過于苛刻的結(jié)果。（郭敬波）