醫(yī)學指導 廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師 周明

　　河源的梁伯今年63歲，最近在當?shù)乇辉\斷出肺癌。醫(yī)生看著梁伯的CT檢查報告搖著頭遺憾地說：“已經(jīng)轉移了，不能手術了……”曾經(jīng)學過醫(yī)的梁伯知道，如果可以通過手術切除，肺癌患者的生存率會大大提高。為此，他決定到廣州的大醫(yī)院再“搏一搏”。

　　日前，在廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，專家們就梁伯的病例進行了分析和討論。最后，專家們認為，梁伯的肺癌雖然已經(jīng)到了ⅢA期(比較晚期)，出現(xiàn)淋巴結轉移，但腫瘤還未發(fā)生遠處轉移，病灶局限在局部，因此，如果先通過其他綜合治療使腫瘤病灶縮小，還是可以爭取手術切除的。

　　專家指出，盡管如今治療肺癌的手段越來越多，但只有手術切除才能帶給患者根治的機會。因此，對于占了肺癌80%的非小細胞肺癌，醫(yī)生需要對患者進行詳細的全身檢查，以確定有無遠處轉移以及局部浸潤的范圍，如有可能，通常應首選手術切除治療。而部分局部晚期及合并孤立轉移病灶的晚期肺癌同樣具有手術機會。

　　外科手術：公認的肺癌治療首選方法

　　據(jù)廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師周明介紹，肺癌的治療目前主要包括手術治療、放射治療、化學藥物治療、靶向治療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。選擇何種治療手段，要根據(jù)病人的全身情況、臨床病理分期、有無合并疾病等來綜合考慮。外科手術是公認的治療肺癌的首選方法，對于非小細胞肺癌，除部分IIIB期和IV期患者以外，都應以手術治療或爭取手術治療為主導。(醫(yī)學界從臨床治療角度將肺癌從早中晚期劃分為9個期別：即隱匿期、0 期、ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ 期。)“這是因為，到目前為止，根治性切除仍然是唯一有可能使肺癌病人獲得治愈，從而恢復正常生活的治療手段�！敝苊髡f，部分ⅢB期的患者，如腫瘤已侵犯心臟、大血管、食管等，也可在切除肺癌的同時行受累器官切除、重建。

　　肺癌手術又可分為傳統(tǒng)徑路手術和微創(chuàng)手術。肺癌的外科手術徑路包括標準的胸部后外側切口，保存部分胸部肌肉的胸部小切口以及微創(chuàng)的胸腔鏡輔助肺癌手術。這些術式各有利弊，適合不同的患者。胸腔鏡下的肺癌根治手術主要針對早期肺癌病例或者心肺功能差不能耐受常規(guī)開胸手術的高齡患者。“具體采取何種手術方式，需要臨床外科醫(yī)師根據(jù)患者腫瘤體積的大小、腫瘤的部位、淋巴結有無明顯轉移和胸腔有無明顯粘連等因素綜合判斷抉擇。”周明說。

　　并非只有早期患者才有手術機會

　　在很多普通患者甚至基層醫(yī)生的認識里，只有早期的肺癌患者才有接受手術的機會。但事實上，由于早期肺癌癥狀隱匿，目前確診時可以直接手術的肺癌患者僅有不到20%。那么，其余超過80%的患者是否就失去手術機會了呢？

　　周明對此予以了否定。他指出，腫瘤較大，而且已侵犯了鄰近的其他組織器官或區(qū)域淋巴結出現(xiàn)轉移，但尚未有遠處器官轉移的患者，臨床定義為局部晚期肺癌。這類患者如今可先通過其他綜合治療使腫瘤病灶縮小，然后爭取手術切除。還有部分IV期的患者，即使癌細胞已經(jīng)出現(xiàn)了轉移，但如果轉移灶為單發(fā)的，仍然有機會手術切除。例如肺癌伴顱內(nèi)轉移，也可同期或分期進行轉移病灶和肺葉的切除術。

　　針對一些患者“肺癌動手術，是否會導致癌細胞轉移擴散”的憂慮，周明強調(diào)，對于一名�？漆t(yī)生來說，肺癌手術不僅強調(diào)腫瘤所在肺葉的整塊切除，系統(tǒng)的淋巴結清掃也是肺癌手術中非常重要的步驟�！耙驗榱馨徒Y清掃是否完全，不僅直接影響手術的療效，還關乎術后分期是否準確，從而影響術后輔助治療方案的正確制訂。”

　　“總之，不同的患者應選擇個體化治療方案，將手術治療及其他綜合治療手段有機地結合，絕大多數(shù)肺癌患者可以延長生存期，其中相當部分可以治愈�！敝苊髡f。而據(jù)了解，目前非小細胞肺癌術后總的5年生存率30.1%～42% ，其中Ⅰ期60%～80 %，Ⅱ期 40%～60%，Ⅲ期15%～30%。而手術的死亡率則僅為0.8%～3.1%。

　　術后化療不可“缺課”

　　一些接受了手術的肺癌患者，往往以為一刀下去自己就可以從此與腫瘤“拜拜”，因此當醫(yī)生建議他們繼續(xù)接受化療的時候，往往很不情愿�！奥犝f化療的副作用很大，我不是都手術切除了嗎？怎么還要化療呢？”

　　事實上，記者在采訪中了解到，不少經(jīng)過了詳細檢查被確認尚未發(fā)生遠處轉移的肺癌患者，手術切除后幾個月或一兩年后，卻又發(fā)生了遠處轉移。既然肺癌病灶已經(jīng)切除，轉移從何而來？

　　對此，周明解釋說，其實這些轉移病灶，大多數(shù)是手術切除前早已存在于遠處器官的，但由于太小，術前的臨床檢查根本沒法發(fā)現(xiàn)。對于這些“早已存在，而目前檢查手段無法查出的微小轉移病灶”，醫(yī)學界稱之為“亞臨床轉移灶”。術后經(jīng)過一段時間，這些原來還很細微的亞臨床轉移灶逐漸長大，才能為影像學或臨床檢查發(fā)現(xiàn)。

　　那么，如何清除這些潛伏在體內(nèi)的微小轉移病灶呢？

　　“和手術治療一樣，化療也是肺癌綜合治療的重要措施之一�；�療作為全身治療，可以針對手術后遠處轉移的微小病灶以及手術后的殘存病灶，起到治療作用�！敝苊髡f，目前醫(yī)學界的共識是，ⅠB期以上的非小細胞肺癌術后輔助化療可改善療效。2004年，綜合了19項對照研究的結果公布，在約7200例患者中，含鉑兩藥化療方案使術后死亡風險下降了11%。手術后接受4個周期的含鉑兩藥方案化療，已成為較普遍接受的治療規(guī)范。

　　當然，對具體患者來說，醫(yī)生還應結合患者的年齡、分期、有無并發(fā)疾病、經(jīng)濟承受能力以及個人意愿等綜合因素進行考慮，再最終決定是否要進行化療。

　　小貼士

　　術前爬樓梯 鍛煉肺功能

　　周明告訴記者，目前肺癌術后的住院時間一般為7～10天，出院后多數(shù)不需要特殊的護理。術后2-4周，患者需到醫(yī)院復查，決定下一步的綜合治療，如放療、化療等。如不需輔助治療，術后4-6周，患者即可恢復工作。此外，術后的隨訪也很重要，一般要求患者在術后5年內(nèi)要定期隨訪，如有條件，則需要終生隨訪。

　　周明還強調(diào)， 充分的術前準備是保證手術順利進行、預防術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短術后住院時間的必不可少的措施。與此同時，如果患者還能掌握一些術后常見問題的處理方法，則有助于加快康復的進度。

　　肺癌術前注意事項：

　　1.戒煙戒酒。

　　2.肺功能鍛煉：肺功能擴充器每天早晚連續(xù)做20-30次，視病情適當調(diào)整次數(shù)；更簡單的方法也可爬約3～4層的樓梯鍛煉，每天早晚各連續(xù)2～3趟。術前每天堅持，手術當天暫停。術后量力而行，可作為康復訓練內(nèi)容之一。

　　3.訓練有效的咳嗽排痰動作。

　　手術常見問題處理：

　　1.排痰困難

　　原因一：未掌握有效的咳嗽排痰方法

　　處理方法：術前：訓練咳嗽排痰——病人坐位或半臥位，兩肩放松、上身前傾，深吸氣后，用胸腹的力作最大咳嗽，以咳嗽時聲音從胸部震動為有效咳嗽動作；術后：回病房清醒后即鼓勵患者主動咳嗽，有痰時隨時咳出，沒有痰時每2-3小時咳嗽排痰一次，每次5分鐘左右。

　　原因二：術后傷口疼痛，擔心用力咳嗽會致傷口裂開

　　處理方法：咳嗽排痰不會導致傷口裂開，也不會影響傷口愈合。術中肋間神經(jīng)冷凍或術后止痛泵的應用可有效減輕術后疼痛，如仍難以忍受可適當服用止痛藥物。

　　原因三：痰液黏稠難以咳出

　　處理方法：多飲水、霧化吸入化痰藥物、咳嗽時叩拍健側背部。如果以上方法不能有效排出痰液，必要時醫(yī)生會決定進行鼻導管吸痰或支纖鏡吸痰。

　　2.術后體溫變化

　　手術后出現(xiàn)中度以下的發(fā)熱屬正常，醫(yī)護人員會密切監(jiān)測患者的體溫并及時作出相應處理。

　　3.便秘

　　原因：麻醉藥物的作用、活動量減少導致腸蠕動減弱。

　　處理方法：術后盡早下床活動，多飲水、多進食蔬菜和水果。必要時在醫(yī)生指導下服用緩瀉藥。(黎蘅 容毓)