七、積極穩(wěn)妥地推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

　　醫(yī)藥衛(wèi)生問題實際上包括兩個方面：一是誰來提供醫(yī)療服務，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)問題；二是誰來支付醫(yī)療費用，是醫(yī)療保障問題。

　　最近幾年，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成效顯著。2003年非典之后，我們進行了新中國成立以來規(guī)模最大的公共衛(wèi)生體系建設，基本建成了覆蓋城鄉(xiāng)、功能比較完善的疾病預防控制體系和應急醫(yī)療救治體系。同時，對艾滋病、結核病、血吸蟲病等重大傳染病患者實行免費藥物治療，對兒童普遍實行免疫規(guī)劃，免費疫苗接種預防的傳染病已達到15種。婦幼保健得到加強，在中西部農(nóng)村地區(qū)實行了住院分娩補助政策�；�本醫(yī)療保障制度建設加快推進，到目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度參保人數(shù)總計12.2億人，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療8.2億人，初步實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障全覆蓋�？h、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施建設步伐加快，農(nóng)村醫(yī)療服務條件逐步改善。以社區(qū)為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系初步建立。藥品生產(chǎn)、流通、監(jiān)管體系不斷完善。

　　隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民群眾對生活質(zhì)量和健康的要求越來越高。當前，人民群眾對“看病難”、“看病貴”的反映還比較強烈。深層次的矛盾及其原因主要有三個方面：一是醫(yī)療服務供給總量相對不足，滯后于經(jīng)濟社會發(fā)展水平，特別是社會力量提供的醫(yī)療服務所占比重不高，沒有形成多元化的醫(yī)療服務供給體系，不能滿足群眾多樣化的醫(yī)療服務需求。二是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，過多的資源特別是優(yōu)質(zhì)資源集中在城市，城市又主要集中在公辦大醫(yī)院，而偏遠農(nóng)村、城市社區(qū)和廠礦基層等醫(yī)療服務比較缺乏，造成農(nóng)村人要進城看病、城市人要到大醫(yī)院看病，進一步增加了醫(yī)療服務供給緊張的壓力。三是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系不完善，特別是農(nóng)村醫(yī)療保障制度才剛剛建立、保障水平比較低，城鄉(xiāng)居民個人負擔的醫(yī)藥費用比較高。

　　為此，2009年，中央作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大決策。按照改革目標，到2020年，要基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。概括起來是兩個方面：一是要使人人都有基本醫(yī)療保障；二是讓人人享有方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。讓全體人民病有所醫(yī)，這是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革�；�本醫(yī)療衛(wèi)生制度包括公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應保障等四大體系，健全這一制度是一個逐步的、長期的甚至是艱苦的過程。2011年底前，我們要重點推進基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、基本公共衛(wèi)生服務、公立醫(yī)院改革試點等五項改革。為保證改革順利實施，中央特別作出財力保障安排，計劃從2009年到2011年由各級政府投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。中央鼓勵各地大膽實行試點，進行改革探索和體制機制創(chuàng)新。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意義重大，我們一定要把好事辦好，讓廣大人民群眾滿意。

　　醫(yī)改是世界性難題，在我們這樣一個13億人口的大國，解決好醫(yī)藥衛(wèi)生問題確實不是件容易的事。我們要堅持立足國情，建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)、與人民群眾的承受能力相適應。政府要履行好職責，突出工作重點，優(yōu)先解決廣大人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障和服務需求；同時，鼓勵社會力量以多種方式進入醫(yī)藥衛(wèi)生領域，滿足不同層次人群的多樣化需求。

　　今后一個時期，要重點抓好三方面工作：第一，進一步加強公共衛(wèi)生體系建設，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化。提供公共衛(wèi)生服務，是政府在醫(yī)藥衛(wèi)生方面最為優(yōu)先的、最基本的職責。要認真實施并不斷完善國家基本公共衛(wèi)生服務項目，穩(wěn)步擴大服務范圍、提高服務標準，向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務，實現(xiàn)人人享有。逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案，提高國民自我保健意識和公共健康管理水平。

　　第二，加快健全城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔�？偟姆较蚴�，加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。近期重點要加快完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四項制度。從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標準，并做好制度之間的銜接，縮小不同制度保障水平差距。加快探索城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度。此外，要鼓勵工會等人民團體開展多種形式的醫(yī)療互助活動，引導各類組織和個人發(fā)展社會慈善醫(yī)療救助，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。

　　第三，改革和完善醫(yī)藥服務體系，全面提高醫(yī)藥服務的效率和質(zhì)量。堅持政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合，政府要維護公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性，促進社會公平公正；同時，注重發(fā)揮市場機制作用，動員社會力量參與，促進有序競爭機制的形成，提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務水平和質(zhì)量。要優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，新增衛(wèi)生資源重點向農(nóng)村和城市社區(qū)等薄弱環(huán)節(jié)傾斜，進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，完善以社區(qū)為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。在堅持公益性的基礎上推進公立醫(yī)院改革，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制。放寬準入門檻，推進公平競爭，鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。要加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥�；�本藥物全部納入醫(yī)保藥物報銷目錄。進一步規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序。

　　八、大力推進社會事業(yè)領域的改革

　　改革開放以來，與經(jīng)濟體制改革相適應，我國社會事業(yè)領域的改革也一直在向前推進，并取得了重要進展。其標志就是打破了過去完全由國家經(jīng)辦的體制，調(diào)動了社會積極性。但是總的看，我國社會事業(yè)領域的改革開放仍然相對滯后。比較突出的問題是，政府責任不到位和包攬過多同時并存，該管的沒有管到位，該放的沒有真正放下去，發(fā)揮市場機制、社會資本和民間組織的作用不夠，調(diào)動各方面積極性的體制機制不健全，社會事業(yè)發(fā)展的活力不足。這種情況制約了社會事業(yè)發(fā)展，也制約經(jīng)濟發(fā)展。當前公共產(chǎn)品供給不足，公共服務的資源配置不合理、不公平，與社會事業(yè)發(fā)展滯后有關，也與社會事業(yè)領域改革滯后有關。我們必須著眼于促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、促進社會公平正義、促進社會和諧穩(wěn)定的大局，充分認識加快社會事業(yè)領域改革的重要性和緊迫性，大力推進社會事業(yè)領域的改革，為社會事業(yè)加快發(fā)展增添新的動力。

　　從我國社會事業(yè)領域改革的歷程和經(jīng)驗看，推進社會事業(yè)改革開放，必須處理好政府和市場的關系，公平和效率的關系，盡力而為和量力而行的關系。在工作上，要從以下幾個方面入手。

　　第一，把維護社會事業(yè)的公益性、保障人民群眾基本公共服務需求作為政府的主要職責。社會事業(yè)涉及人民群眾基本需求和普遍公共利益，公益性是其基本特征。社會事業(yè)的公益性一旦受到損害，人民群眾的基本需求和權益就得不到保障，社會就會失去起碼的公平和正義。在社會主義市場經(jīng)濟條件下，政府的主要職責就是保障人民群眾的基本需求、保障公共利益。目前我們在這方面做得還不到位。為此，要進一步轉變政府職能，加強公共服務職能，加快健全覆蓋全民的基本公共服務體系，推進基本公共服務均等化。在社會事業(yè)特別是涉及基本民生方面，包括就業(yè)、社保、教育、文化、醫(yī)藥衛(wèi)生等，都要建立健全保障人民基本需求的制度，這是政府義不容辭的責任。

　　要強調(diào)一點，就是�！盎�本”需求的標準，要與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和階段相適應，隨著經(jīng)濟發(fā)展、財力增強而逐步提高。既不能滯后也不能超前。滯后了，人民群眾的基本需求得不到有效保障，就會產(chǎn)生不滿情緒，積累社會矛盾；超前了，財政壓力過大或無力支撐，反而不可持續(xù)。也就是說，既要盡力而為，又要量力而行。愿望超前和能力滯后永遠是一對矛盾。要加快建立健全公共財政體制，調(diào)整財政支出結構，投入更多的資金，支持社會事業(yè)與經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展。

　　第二，把應該由社會和市場發(fā)揮作用的真正交給社會和市場。社會需求總是呈現(xiàn)多層次和多樣性。怎樣確定政府的責任范圍、劃分政府與市場的界限，這是社會事業(yè)領域改革必須明確的一個問題。當前各方面反映公共服務領域政府包攬多，社會資本進入難。政府把責任和保障面定得過寬，不僅會降低保“基本”的能力和水平，還會影響社會各方面參與發(fā)展社會事業(yè)的積極性和活力。各項社會事業(yè)都應當區(qū)分“基本”和“非基本”。“非基本”的社會事業(yè)交給社會和市場，通過發(fā)展相關產(chǎn)業(yè)，滿足多層次、個性化的需求，政府要履行監(jiān)管責任�，F(xiàn)在看，政府辦了許多應當交給市場和社會辦的事。使用公共資源辦高檔服務，滿足少數(shù)人的需求，會加劇分配不公和社會不滿。少數(shù)人的需求也需要滿足，但應當交給社會和市場。這次新醫(yī)改的最大特點，就是區(qū)分“基本”和“非基本”，政府主要保“基本”，包括基本保障、基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和基本藥物，強調(diào)人人有基本保障，人人享有基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務。高檔的、選擇性的、個性化的醫(yī)藥衛(wèi)生服務要逐步交給社會辦，由市場調(diào)節(jié)。教育、科技、文化、體育等社會事業(yè)都要這樣做。對此，思想要解放一點，膽子要大一點，步子要快一點。在社會事業(yè)所有領域，都要進一步放寬準入，調(diào)動全社會參與的積極性。這樣不僅可以為社會資本開辟更大的投資空間，利用社會資本加快社會事業(yè)發(fā)展，同時也有利于政府集中力量辦好該辦的事情。

　　第三，由政府保障的基本公共服務，也要深化改革、提高績效。在服務提供上，應該更多地利用社會資源，建立購買服務的機制。要逐步做到凡適合面向市場購買的基本公共服務，都采取購買服務的方式；不適合或不具備條件購買服務的，再由政府直接提供。要鼓勵社會資本投資建立非營利性公益服務機構。各類社會機構和企業(yè)愿意參與基本公共服務的，只要具備資質(zhì)、符合條件，就應當鼓勵進入。政府擇優(yōu)為人民群眾購買服務，基本公共服務領域就會逐步形成有序競爭和多元化參與的局面。這樣就能有效動員和綜合利用社會資源來加強和改善基本公共服務，提高服務質(zhì)量和效率。

　　事業(yè)單位改革也是下階段必須努力抓好的一項重要工作。事業(yè)單位改革與社會事業(yè)發(fā)展密切相關，也是公共管理和服務體制改革的重要方面。這項改革已經(jīng)進行了多年，取得了很大進展。但隨著形勢發(fā)展，一些事業(yè)單位的職能和屬性已經(jīng)發(fā)生變化，即使仍然從事公益服務的事業(yè)單位，管理體制和運行機制不適應新形勢的問題也越來越突出。中央準備近期下發(fā)一個文件，進一步推動這項改革。主要是按照政事分開、事企分開和管辦分離原則，積極穩(wěn)妥地對現(xiàn)有事業(yè)單位分類進行改革。將主要承擔行政職能的，逐步轉為行政機構或將其行政職能劃歸行政機構；將主要從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的，逐步改制為企業(yè)；對面向社會提供公益服務的，要強化公益屬性，繼續(xù)保留，但要改革管理體制、運行機制，探索建立法人治理結構，改革人事制度、收入分配制度、社會保險制度，完善財政支持政策。今后不再設立承擔行政職能和主要從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的事業(yè)單位。事業(yè)單位改革涉及面廣、情況復雜，一定要在做好整體規(guī)劃的基礎上，積極穩(wěn)妥地推進，確保改革中公共服務得到改善，社會事業(yè)得到加強，社會保持基本穩(wěn)定。

　　(本文系溫家寶同志2010年2月4日在省部級主要領導干部專題研討班上的講話，發(fā)表時作了個別修改。)