很多人花錢買了商業(yè)保險之后，會有一種踏實的感覺，覺得以后萬一出點什么事兒，有份應(yīng)得的補償。可是很多理賠糾紛的“種子”也大多在購買的時候埋下。

　　醫(yī)療險應(yīng)該是所有險種中理賠起來最細(xì)碎的險種之一，也最容易發(fā)生理賠糾紛。記者搜羅了8個實際發(fā)生的案例，糾紛的根源均可追溯到投保時候。

　　案例1

　　費用型醫(yī)療險多保無益

　　2002年張先生的單位為每位職工購買了一份住院醫(yī)療險與養(yǎng)老險，2004年一位代理人向其推銷一款重疾險附加住院醫(yī)療險，他覺得這款保障計劃蠻合適的，當(dāng)即購買。某天張先生突然病倒，在醫(yī)院治療很多天，當(dāng)他向保險公司申請理賠時，卻被告知重復(fù)投保，保險公司只能給予一次賠償。

　　分析：住院醫(yī)療險分成費用型與補貼型。所謂費用型住院醫(yī)療保險是指保險公司根據(jù)合同中規(guī)定的比例，按照投保人在醫(yī)療中的所有費用單據(jù)上的總額來進(jìn)行賠付。即投保人通過社會基本醫(yī)療保險報銷部分醫(yī)療費用后，保險公司按照保險損失補償原則，補償投保人所花費用的剩余醫(yī)療費。

　　補貼型住院醫(yī)療保險又稱定額給付型住院醫(yī)療保險，與實際醫(yī)療費用無關(guān)，理賠時無須提供發(fā)票，保險公司按照合同規(guī)定的補貼標(biāo)準(zhǔn)對投保人進(jìn)行賠付。通常保險公司會以投保人就醫(yī)天數(shù)與保險合同規(guī)定的每日津貼額作為理賠依據(jù)，按其住院天數(shù)給付醫(yī)療津貼。

　　購買兩份或以上的費用型醫(yī)療險，才構(gòu)成重復(fù)投保，投保人只會浪費保費，而得不到雙重補償。而津貼型則不存在重復(fù)投保，可以按照需要的額度購買。

　　案例2

　　意外險別忘附加意外醫(yī)療

　　今年春節(jié)，龍先生開車回老家探親，不幸遇嚴(yán)重車禍。為此在醫(yī)院住了17天，花去醫(yī)療費近15000元。傷勢雖穩(wěn)定了，但右腳卻被診斷為永久喪失機能。極度痛苦時，龍先生想起去年9月他曾買了一份保額為5萬元的1年期人身意外傷害保險，于是便提出索賠。

　　但理賠人員告訴龍先生，右腳殘疾僅屬于“五級殘疾”，只能按保險金額的20%給付保險金，即1萬元。醫(yī)療費用不能給予理賠。

　　分析：一般人身意外傷害保險列明的保險責(zé)任是：被保險人因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡或殘疾，由保險人承擔(dān)責(zé)任，但不包括意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費用。如果被保險人希望獲得全面保障，可以選擇這類附加險，保障在意外中產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

　　案例3

　　住院幾天有講究

　　阿潘因車禍住院，第3天出院，在申請日額型住院津貼醫(yī)療保險的理賠后，發(fā)現(xiàn)保險公司只理賠了2天，而且該款產(chǎn)品并沒有“免賠日”，應(yīng)該是住幾天給付幾天津貼。

　　分析：如果是投保實支實付報銷型的醫(yī)療費用險，保險公司依照醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票上的金額、明細(xì)項目等來理賠，就不會出現(xiàn)上述爭議，但每日津貼型的住院補貼醫(yī)療險便常常容易出現(xiàn)上述爭議。因為，保險公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫的住院天數(shù)來給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，醫(yī)生診斷書上寫住院2晚，就只能理賠2天的日額津貼。像這樣的情況，在相關(guān)材料上直接標(biāo)注從8月12日住院到8月14日，這樣一來，保險公司就會理賠3天的補貼金給投保者。

　　案例4

　　加費不可怕 日后康復(fù)可“翻案”

　　阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，保險合同上還把胃潰瘍與可能并發(fā)之疾病均列為除外責(zé)任，阿康覺得很不公平，保險公司多收了他三成保費，除外責(zé)任還一堆，那還不如不保。

　　分析：當(dāng)我們在投保時，都會被要求填寫“被保險人告知事項”，其中包括一大張的“健康告知書”，內(nèi)容是在過去幾年的不同時間內(nèi)，是否曾因為某些疾病而就醫(yī)。如果投保時勾選了其中某一個或幾個選項，保險公司在核保過程中便會調(diào)閱相關(guān)病歷，依照病情嚴(yán)重與否來決定是否按照標(biāo)準(zhǔn)體正常承保，還是要額外加費或做除外責(zé)任的處理。

　　有病史被列為理賠除外責(zé)任在投保中很常見，作為投保一方來說，也不是從此就無翻身機會。只要在投保后的2年內(nèi)，胃潰瘍都未復(fù)發(fā)，阿康便可以主動到保險公司認(rèn)可的醫(yī)院做體檢，由醫(yī)生判斷其胃部是否已經(jīng)恢復(fù)健康，并開具診斷說明書。阿康只要拿這份診斷說明，并填寫投保契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能并發(fā)癥的除外責(zé)任刪除，實現(xiàn)身體完全部位的承保。

　　案例5

　　小孩疝氣到底能不能賠

　　阿珠在孩子出生后就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因“病屬于先天性疾病，不在理賠范圍中”，拒絕理賠。

　　分析：“疝氣”雖然屬于人們常識中的先天疾病，但阿珠的小孩的確是到了3歲時才發(fā)現(xiàn)有疝氣，而此前在出生后特別是在投保之際，并不知道孩子有此情形。為了說明自己的“清白”，阿珠可以向醫(yī)院申請調(diào)閱小孩出生時的健康檢查表等相關(guān)證據(jù)，說明孩子出生時并未檢查出與先天疾病相關(guān)癥狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險同業(yè)公會人民調(diào)解委員會等相關(guān)機構(gòu)申請調(diào)解，這樣便能提高理賠的成功率。

　　案例6

　　少了一個“挫”字就不賠

　　阿亮習(xí)慣邊走路邊聽MP3，有一天為了閃躲疾行而過的摩托車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫(yī)療險的保險金給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。

　　分析：保險公司理賠人員表示，保險中的“意外”與我們?nèi)粘Ｉ�活中所指的意外是有區(qū)別的。意外險的理賠定義相當(dāng)明確而且嚴(yán)格，意外事故是指“非本意的、外來的、突發(fā)的危害事件”，這三個條件缺一不可，而意外醫(yī)療險是在意外事故發(fā)生之后衍生的，必須是由意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費用的發(fā)生，因此也必須只能是外來、突發(fā)、非細(xì)菌感染而導(dǎo)致的意外引起的醫(yī)療行為，才可申請意外醫(yī)療保險金的理賠。

　　以阿亮的實際情況來看，應(yīng)該可以獲得理賠。之所以被拒，原因就是醫(yī)生給的診斷說明書上的措辭，他這次事故，被醫(yī)生寫成“扭傷”而非“挫扭傷”或“挫傷”。診斷說明書最好能寫明原因。

　　案例7

　　理賠時“手術(shù)”二字很重要

　　小王前一陣子做了膽囊切除手術(shù)，由于現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)，因此只要做內(nèi)窺鏡清除處理，并不需要真的開刀。不過，保險公司卻不愿理賠手術(shù)津貼，原因便是小王“并未實際開刀手術(shù)治療”。

　　分析：目前，除了內(nèi)窺鏡治療外，激光治療算不算手術(shù)，也是常見的爭議。對于投保人而言，想要提高理賠的勝算，關(guān)鍵也還是在于病歷“診斷說明書”上的寫法。消費者最好事前告知醫(yī)師，將來可能有申請醫(yī)療保險金給付的需要，請醫(yī)師在診斷說明書上的描述字眼盡量詳細(xì)些，例如將“內(nèi)窺鏡切除膽囊”，詳細(xì)描述成“以內(nèi)窺鏡處理手術(shù)做膽囊切除”，只要在診斷說明書上寫有“手術(shù)”字眼，保險公司便不容易跟你“咬文嚼字”。

　　案例8

　　“綜合”的比“細(xì)分”的賠得多

　　30歲的劉先生因病住院治療，其間共花費醫(yī)療費1萬元。但按照分項理賠，僅理賠5610元。劉先生表示不解，根據(jù)保險條款，理賠報銷比例應(yīng)為85%。

　　分析：劉先生申請理賠的事例，其實給廣大投保人一個有益的提醒。對于給付方式而言，分項給付的保障具有不穩(wěn)定性，而綜合給付簡單籠統(tǒng)，在保障力度上卻更為直觀和穩(wěn)定。(湯雅婷)