40歲的王紅漫是北大公共衛(wèi)生學(xué)院副研究員，社會(huì)學(xué)博士后，國家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下我國農(nóng)村衛(wèi)生保障制度戰(zhàn)略研究”課題組負(fù)責(zé)人。
自2001年5月起，王紅漫帶領(lǐng)她的課題組進(jìn)行了長達(dá)4年的農(nóng)村調(diào)查，東起山東，西到云貴，北至黑龍江，南抵海南島，累計(jì)行程2.5萬公里，走訪了近20個(gè)省區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，深入1000多戶農(nóng)家與農(nóng)民座談。
近日，課題組的階段性研究成果向外公布，第九屆全國人大常委會(huì)副委員長、中國紅十字會(huì)會(huì)長彭珮云、衛(wèi)生部副部長陳嘯宏及多個(gè)等部委50多名有關(guān)負(fù)責(zé)人參加了研討會(huì)。
王紅漫透露，目前課題組提出的部分建議已經(jīng)被一些地區(qū)采納。衛(wèi)生部副部長陳嘯宏也表示，“隨時(shí)出成果，隨時(shí)采納”。
“我身處首都，本身還是一名主治醫(yī)師。再想想農(nóng)民，就更難了！”
12月10日，王紅漫瘸著腿，在母親的攙扶下來到北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院辦公室接受采訪。
兩個(gè)月前，她在學(xué)校被一名騎車的學(xué)生撞斷了腿，在隨后的治療中，掛號(hào)難、藥費(fèi)貴讓她親身感受到了什么是看病難。
農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償為零
“隨著調(diào)查的深入，我就停不下來了�！蓖跫t漫說，經(jīng)過調(diào)研，她對(duì)2003年開始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本看法是“問題較多”。
2001年，王紅漫在北京大學(xué)任教期間，校方倡導(dǎo)跨學(xué)科研究，當(dāng)過醫(yī)生、又讀過社會(huì)學(xué)的她報(bào)了農(nóng)村醫(yī)療的課題，并得到了經(jīng)費(fèi)資助。
當(dāng)年5月開始，她帶領(lǐng)8個(gè)人的課題組進(jìn)行了長達(dá)4年的農(nóng)村調(diào)查。由于調(diào)查涉及近20個(gè)省區(qū)，他們乘坐的交通工具既有火車、汽車，也有拖拉機(jī)、馬車和驢。一個(gè)冬天的晚上到了一個(gè)四川農(nóng)村，找不到地方住，王紅漫帶著學(xué)生們就在空地上又蹦又跳，以此取暖熬過了一個(gè)晚上。
“后來經(jīng)費(fèi)用完了，我就花工資繼續(xù)調(diào)查�！弊屚跫t漫堅(jiān)持下去的理由是，她親眼看到了農(nóng)民治病的艱難，而且，這一狀態(tài)在數(shù)十年間沒有得到根本的改善。
在云南省北端，課題組成員來到了烏蒙山脈北邊的一個(gè)縣，這里夏長冬短，四季分明，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展綜合了西南三省的特點(diǎn)。
通過對(duì)老人的訪問，王紅漫對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用形成了這樣的印象：
解放前，農(nóng)民基本上不去醫(yī)生那里看病，小病就自己找草藥吃和“賴著”，大病就等死，有時(shí)也會(huì)花上一兩個(gè)小錢(三個(gè)小錢可買5斤米)去找“藥婆婆”。
解放后，50年代看西醫(yī)，一次就花幾分錢，“文革”期間，看病找赤腳醫(yī)生可以免費(fèi)，“文革”后看一次就要一塊多，到了上世紀(jì)80年代就要好幾塊。
1999年4月開始，該縣實(shí)行合作醫(yī)療試點(diǎn)，自愿入保，每人每年繳納8元，縣鄉(xiāng)政府按全村人口數(shù)目分別給予每人每年1元的補(bǔ)貼，參保居民到村診所看病減免30%費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的減免比例分別提高。
但參保人數(shù)不到3.3%.有一個(gè)5219人的村莊，2001年的參保人數(shù)是200人，2003年才達(dá)到560人。
造成參保人數(shù)如此少的原因，王紅漫調(diào)查后分析，經(jīng)濟(jì)狀況和觀念問題是一重要因素，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均年收入僅1250元，參保的家庭均經(jīng)濟(jì)條件稍好，具有初中以上學(xué)歷。
另一重要原因是合作醫(yī)療減免的費(fèi)用有限，這一地區(qū)最高才20元，農(nóng)民最怕得大病，但合作醫(yī)療給大病的補(bǔ)貼也就是20%.
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)地區(qū)報(bào)銷額度為30-60元，西部地區(qū)甚至只有10元，大病報(bào)銷額度每年能達(dá)到4萬-6萬元。但現(xiàn)實(shí)門診報(bào)銷的情況是，很多藥品在合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的實(shí)際價(jià)格在扣除報(bào)銷額度之后，仍然高于藥店的價(jià)格。
“農(nóng)民得到的實(shí)際補(bǔ)償可能等于零，甚至是負(fù)數(shù)，結(jié)果大大弱化了新型合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)民的吸引力�！�
“與其面面俱到，不如突出重點(diǎn)。”王紅漫說，科研組的意見是，取消門診報(bào)銷，從而把有限的資金集中用于農(nóng)民大病的治療。
壓縮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
課題組提出的另一個(gè)新穎的觀點(diǎn)是，可以將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的層級(jí)由縣鄉(xiāng)村三級(jí)壓縮到縣村兩級(jí)，也就是，在一些條件適宜的地區(qū)，可以適當(dāng)壓縮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
“非常尷尬”，王紅漫如此形容目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生體系中的位置。
她介紹，目前，中國農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系由“村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、縣醫(yī)院”三級(jí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。其基本的思路在于合理分流病人，也就是說，村衛(wèi)生室看不了的病，可以去鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院看不了的病，去縣醫(yī)院。
但課題組的調(diào)查表明，這一目標(biāo)并未實(shí)現(xiàn)。
根據(jù)對(duì)1000多農(nóng)民的入戶調(diào)查及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)分析，農(nóng)民“大病”就診主要是縣級(jí)以上醫(yī)院，占58%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有12%。農(nóng)民“小病”就診主要是村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占47%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院僅占18%。
“按照原來的設(shè)計(jì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本來應(yīng)該是三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的樞紐，但實(shí)際上，它現(xiàn)在處于一種‘大病看不了，小病看不著’的‘抽空’窘境�！蓖跫t漫說。
調(diào)查顯示，中部的15個(gè)衛(wèi)生站有10家虧損，東部的18家衛(wèi)生站則全部虧損。
為維持生存，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式，這在客觀上造成合作醫(yī)療難以發(fā)展壯大。
今年5月，《新京報(bào)》記者在甘肅東鄉(xiāng)族自治縣那勒寺衛(wèi)生院院長馬志強(qiáng)處得知，藥品的收入占到了該衛(wèi)生院總收入的80%.4月份的收入是5982.3元，藥品收入是4932.1元。而在該縣其他一些衛(wèi)生院，這一比例高達(dá)90%.
河北省審計(jì)廳去年對(duì)該省377所衛(wèi)生院審計(jì)調(diào)查顯示，藥品所占比例是52.19%.
“設(shè)備落后，病員減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法通過醫(yī)療服務(wù)獲取更多的收入，只能通過藥品收入增加醫(yī)院收入�！焙颖笔徲�(jì)廳廳長張成起告訴《新京報(bào)》。
按照課題組的設(shè)計(jì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的變革有三種方式：一是有的縣辦好中心衛(wèi)生院和幾個(gè)較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，發(fā)展村級(jí)衛(wèi)生所，其他衛(wèi)生院只保留預(yù)防保健職能，即實(shí)行醫(yī)療與公共衛(wèi)生職能的分離；二是將衛(wèi)生院資產(chǎn)、債務(wù)整體拍賣，拍賣后的衛(wèi)生院自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧。政府公開招標(biāo)，向改制后的衛(wèi)生院購買公共服務(wù)；三是在上級(jí)部門主持下實(shí)行院長全權(quán)負(fù)責(zé)承包制試點(diǎn)，推行公共衛(wèi)生招標(biāo)機(jī)制。
這一觀點(diǎn)，目前還存有爭議。
今年5月，衛(wèi)生部農(nóng)村司副司長張朝陽告訴《新京報(bào)》：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前還不宜撤銷。特別是一些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生人員較少，難以承擔(dān)全縣的公共衛(wèi)生職能，而村衛(wèi)生所的人員素質(zhì)也不足以承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)。
“不能搞一刀切�！蓖跫t漫也聲明，任何一種改革都要因地制宜。比如在青海調(diào)研中，車行很久都難見一人，真正是地廣人稀。對(duì)于這些地區(qū)，三級(jí)醫(yī)療體系就要保留，同時(shí)課題組還建議相關(guān)醫(yī)療單位開展定期巡醫(yī)行動(dòng)，這樣可以盡量把救治半徑大大縮小。
扮成病人實(shí)地考察
4年的調(diào)查過程中，王紅漫曾扮成病人到幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去實(shí)地考察。
“結(jié)果，我的慢性結(jié)膜炎被診斷為沙眼，低血壓被診斷成高血壓。”
王紅漫發(fā)現(xiàn)，一個(gè)感冒，很多醫(yī)生搞不清楚是病毒性還是細(xì)菌性的，所以一開藥就是一大堆，說不定哪一樣就碰上了。最讓人擔(dān)心的是，大多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生甚至看不懂一些常規(guī)的化驗(yàn)單。
課題組認(rèn)為，造成目前農(nóng)民看病難的困境，其中一個(gè)原因是基層醫(yī)務(wù)人員的水平低下，從而造成大量農(nóng)民涌入縣、市的醫(yī)療體系。
有關(guān)資料顯示，中國醫(yī)療條件最好的北京，每千人口病床數(shù)為6.28，最差的貴州省為1.51，相差4.2倍。這意味著只占我國總?cè)丝诓坏?0%的城市人口占用了70%的衛(wèi)生資源。
今年5月，甘肅省東鄉(xiāng)族自治縣衛(wèi)生局長汪生龍告訴《新京報(bào)》，全縣24萬農(nóng)業(yè)人口平均每千人擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員0.77人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)底于國家千分之三的目標(biāo)。
課題組在貴州調(diào)研時(shí)也發(fā)現(xiàn)，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編，村衛(wèi)生員更是不足。
而現(xiàn)有的農(nóng)村衛(wèi)生人員素質(zhì)普遍偏低，具有高學(xué)歷、高職稱的人才都不愿到農(nóng)村工作或不愿從事公共衛(wèi)生防疫工作。截至2002底，貴州省有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員34599人，其中具有中專以上學(xué)歷的只有5392人。
“必須打破現(xiàn)行的各級(jí)醫(yī)院各自為政的格局，建立新的人才流動(dòng)模式，促進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)療人才向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動(dòng)�！蓖跫t漫說。
課題組的設(shè)想是，政府衛(wèi)生行政主管部門把三級(jí)醫(yī)院到二級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院再到一級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組合成一個(gè)完整的人員循環(huán)整體，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)績?cè)u(píng)審優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員，固定時(shí)間內(nèi)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪流工作。
比如，所有醫(yī)學(xué)院畢業(yè)學(xué)生必須先到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科室輪換，工作3年后進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才循環(huán)體系；而二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即將提升為正職的醫(yī)院副職領(lǐng)導(dǎo)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即將提升為正職的科室副職領(lǐng)導(dǎo)，必須下調(diào)到一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，輪崗任期結(jié)束后，經(jīng)任職考核合格，再返回原單位升任正職。
“各級(jí)政府要提供經(jīng)濟(jì)與職稱待遇補(bǔ)償政策，以保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)秀人才足夠的吸引力，促進(jìn)輪崗制度的順利執(zhí)行�！蓖跫t漫說。
誰來買單
從去年8月起，甘肅東鄉(xiāng)縣唐汪衛(wèi)生院的電話就停機(jī)了，院長告訴記者，這是因?yàn)楦恫黄鹈吭?5元的月租。
“連醫(yī)生的工資補(bǔ)助我們都很困難，就別提其他的了�！备拭C省衛(wèi)生廳廳長侯生華今年5月告訴《新京報(bào)》記者，甘肅各級(jí)財(cái)政目前給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資的補(bǔ)助只有40%，其他的，只能靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己創(chuàng)收。
醫(yī)療衛(wèi)生部門雖然試圖對(duì)合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都給予一定的補(bǔ)償，但經(jīng)費(fèi)有限，最后只能實(shí)行“差額補(bǔ)償”。
“這就像是撒胡椒面，誰都有份但誰都不足�！蓖跫t漫形容。
在課題組看來，補(bǔ)償機(jī)制不完善的一個(gè)直接后果就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營利傾向，由此形成馬太效應(yīng)，醫(yī)院規(guī)模越大，設(shè)備越多，盈利能力強(qiáng)，并能吸引人才，農(nóng)村由于發(fā)展速度有限，各方面無法與大城市相比，衛(wèi)生事業(yè)越來越弱。
我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的總體規(guī)劃是，2006年，試點(diǎn)覆蓋面要擴(kuò)大到全國縣(市、區(qū))總數(shù)的40%，2010年實(shí)現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。
“政府在解決農(nóng)村衛(wèi)生保障過程中承擔(dān)著多方面角色，如何在多種管理體制運(yùn)行狀態(tài)下解決好政府的角色問題？”王紅漫認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行區(qū)分，對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府應(yīng)該用“看得見的手”來管理，而醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域則應(yīng)由市場(chǎng)主導(dǎo)。
“單靠社保基金為農(nóng)村醫(yī)療買單，從目前我國的國情來看，也確實(shí)難為了財(cái)政，如果商業(yè)保險(xiǎn)能分擔(dān)一些，何樂而不為？”王紅漫說，中國可以借鑒國外的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。
課題組提出，商業(yè)保險(xiǎn)的介入，可以為農(nóng)村醫(yī)療保障注入生機(jī)。只要市場(chǎng)的手能伸到的地方，就可以讓市場(chǎng)發(fā)揮作用，而在市場(chǎng)難以進(jìn)入的地方，讓政府發(fā)揮調(diào)節(jié)作用———給農(nóng)民休養(yǎng)生息及健康保障。
“是否采納我們的方案，一個(gè)研討會(huì)肯定決定不了。”王紅漫說，但這一課題的意義肯定不會(huì)只是純學(xué)術(shù)的研究，衛(wèi)生部副部長陳嘯宏在聽取了階段性成果后也表示“很受啟發(fā)”。
12月27日下午，她給三名研究生布置了放假回家時(shí)的任務(wù)———繼續(xù)研究當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村醫(yī)療狀況。
課題預(yù)定的最終截題時(shí)間是2007年，但王紅漫表示，課題組將盡快拿出最終的成果�！拔覀儾幌Ｍe(cuò)過這次醫(yī)改。”
【來源：新京報(bào)；作者：高明、錢昊平】
